复合伤研究进展

1、1,军事预防医学 military preventive medicine,授课单位：军事预防医学院 授课教材：军事预防医学,2,军事医学的组成部分 预防医学的重要领域 军事医学与预防医学相结合的学科群 直接为战争、军队、军人服务的专门课程,军事预防医学,3,学科定义,研究军队平战时影响健康的因素、军事活动条件下疾病与损伤的发生发展规律，实施医学防护、卫生保障和卫生评价； 增强军队人员身心健康，维护与提高部队战斗力和工作效能的科学 。,4,军队卫生学（军事劳动卫生学、军队营养与食品卫生学、军事环境卫生学） 军队流行病学 军事毒理学 “三防医学”（防原医学、防化医学、防生物危害医学） 高技术武器

2、伤害医学防护等 多个学科和领域的综合交叉组合,组成与学习内容,5,防原医学,内容一：放射复合伤的研究进展 重点介绍放射复合伤的概念、基本特点、机制，临床特点，救治原则与研究进展。 内容二：贫铀武器损伤的医学救治及研究进展 重点介绍贫铀武器的几种杀伤因素，医学救治原则，以及国内外研究进展。,放射复合伤的研究进展 （The research development of radiation combined injury),授课单位：全军复合伤研究所/防原医学教研室 授课教员： 孙慧勤,7,教学内容,复合伤概念、基本特点、分类 放射复合伤病理临床特点、复合效应、机制与研究进展 复合伤的诊断和救治原

3、则,人员同时或先后遭受两种或两种以上不同性质致伤因素作用而发生的复合性损伤。,一、复合伤(combined injury)定义,注意与多发伤（Multiple Injuries）区别,概 述,致伤因素-射线、热能、冲击波、化学毒剂、火器等物理、化 学因素,放射复合伤(radiation combined injuries)：放射损伤起主导作用 的复合伤。,1、多种严重事故 核 事 故：切尔诺贝利核电站事故,中重度以上放射 病均合并烧伤。 爆炸事故：煤矿瓦斯、锅炉、鞭炮厂爆炸多合并有 烧伤冲击伤挤压伤 交通事故：挤压伤烧伤,平 时,二、复 合 伤 的 发 生 情 况,2、严重自然灾害 如地震、海

4、啸、火灾等 （挤压伤合并烧伤的复合伤）,3、恐怖袭击 “9.11”事件、脏弹、爆炸性武器,具有多种杀伤因素的武器 1、核武器：核爆炸复合伤 (combined injuries from nuclear explosions),战 时,日本长崎、广岛原子弹伤员复合伤占6080% 我国动物核试验结果，复合伤占5085%,2、贫铀武器 (depleted uranium weapon),浓缩提炼235U后的“废料”，主要成分是238U，具有密度高、韧性好、穿透性强的特点。,3、同时或相继使用不同的武器 如爆炸性、燃烧性等武器,？,核武器的杀伤因素与致伤作用？ 核爆炸后产生哪些伤类?如何救治?,15

5、,核武器损伤的伤类,爆炸的当量 方式 人员的分布和防护情况 自然条件等有关,16,杀 伤 范 围,爆心,爆心投影点,杀伤边界,杀伤半径,杀伤区,杀伤面积,万吨以下发生轻度放射病的最远距离为其边界 万吨以上发生皮肤II度烧伤的最远距离为其边界,17,当量与伤类的关系,万吨以下 单纯放射 放射复合伤,万吨以上 单纯烧伤 烧冲(放)复合伤,因是否复合放射损伤，影响较大，特异性较强,三、核爆炸复合伤常见伤类、伤情,(放射损伤为主),19,四级：轻度、中度、重度和极重度 单一伤 基础 + 复合伤 加重效应 如： 重放+中烧，可能为极重度放烧复合伤，一般 复合中度以上，就可以加重伤情等级。,复合伤 伤情,

6、复 合 伤 命 名 原 则,较重伤（主要伤）在前 较轻伤（次要伤）在后 如：放烧、烧冲、烧放冲等,21,“多”：发生多，三种瞬时杀伤因素同时作用 “重”：伤情重，复合后大多有加重效应 “杂”：伤类杂 ，几种杀伤因素在不同条件下作用于机体， 发生多种多样的复合伤 “难”：伤情重、伤类复杂，加以大批伤员，救治条件限制， 救治特别困难。,(四) 复 合 伤 的 特 点,总 体 特 点,复合伤的基本特点,一伤为主： 主要致伤因素在疾病的发生发展中起主导作用 复合效应（combined effects） 复合伤的显著特点及区别于单一伤的基本特点 可能掩盖伤情,“一伤为主”, “复合效应”,机体遭受两种或

7、两种以上致伤因素作用后，所发生的损伤效应，不是单一伤的简单相加。 单一伤之间可以相互影响，使原单伤的表现不完全相同于单独发生的损伤，整体伤情也变得更为复杂。,复合效应(combined effects),24,注意：“相互加重”是复合效应的重要表现。但复合伤在有些情况下也可不加重，甚至减轻。 复合效应的表现形式- 整体、组织脏器、细胞或分子水平 重要的病理过程 不同病程、不同脏器表现可不尽一致。,1+12 1+1=2 1+1 EF CL- 持续时间： CL-I CL- EF FN,3.细胞外基质合成受抑，含量减少,弹性纤维,纤维连接蛋白,复合伤抑制了修复细胞、炎细胞表达多种生长因子基因或蛋白，

8、进一步影响创伤愈合。,TGF、FGF、PDGF、EGF、VEGF、bFGF、TNF、NGF、IL-1等,4. 生长因子表达减少，作用受抑,创伤难愈,造血功能 伤部炎细胞数量、功能 修复细胞增殖 细胞外基质、细胞因子 对修复细胞正向反馈作用,肉芽组织生长不良,修复启动障碍,射线作用,粉防己碱 无效(不能增强伤部细胞反应) 苯妥因钠 愈合速度提高 22% W11-a12（从美洲大蠊提取的多元醇化合物） 愈合速度提高 29% 牵张强度增加 55%,研究了几种促愈药物的作用：,J Radiat Res, 2003,苯妥因钠和W11-a12能吸引炎细胞到达伤部, 启动激发细胞反应,促进愈合,从而更验证了

9、“细胞损伤是创伤难愈的关键环节”。,干细胞在再生医学中的重要性 研究两种成体干细胞 （真皮多能干细胞、骨髓间充质干细胞） 部分生物学特性和促愈作用及其机制,干细胞生物学特性与多向诱导分化,干细胞的促愈作用及其机制,皮肤全层创面合并20Gy局部照射,骨髓间充质干细胞局部移植促进创面愈合,真皮多能干细胞局部 移植促进创面愈合,1. 发现两种干细胞局部移植均促进 难愈创面愈合,移植后15天,治疗,对照,Cells Tissues Organs，2003 J Surg Res, 2004,(提前79天愈合),外周血白细胞计数,骨髓有核细胞、CFU-GM和CFU-F计数,Radiat Res, 2004

10、 Transplant Proc, 2004 Experimental Hematology, 2004,2.全身移植真皮干细胞 创面愈合，造血重建,仅此单一措施,使5Gy放创复合伤动物活存率提高26%,一种干细胞对体内不同损伤的双重疗效,3.干细胞的促愈机制,(1)移植的干细胞有向骨髓和创面优势分布特点： 皮肤创面和骨髓高表达SDF-1,干细胞表达SDF-1的唯一受体CXCR4, SDF-1/CXCR4途径使全身移植的干细胞优势分布定植到损伤局部与骨髓，这是干细胞参与创伤组织修复的第一环节。,J Radiat Res, 2006,移植后 20d,移植后 1d,移植后 8d,(2)干细胞移植后

11、,未被排斥,可较长时间存留在创面,发挥促组织修复作用。,Cells Tissues Organs，2003 J Surg Res, 2004 Trends in Biotech, 2006,89,其他,将PDGF修饰成体干细胞，负载于人羊膜构建成“基因修饰细胞皮片” 移植于创面创面愈合质量和速度,90,复合伤的诊断与救治,92,复合伤诊治的基本原则,1、做好伤类伤情的群体预计 根据爆炸当量、比高、爆炸景象等，判断主要伤类及杀伤范围。 2、实行分级（阶梯）诊治 分级诊断、分级抢救和治疗。 3、充分利用单一伤的诊治经验、手段，根据复合伤的特点（复合效应）能动地加以应用和发展。 在抢救大范围灾害性（

12、如地震）和事故性伤员时也适用。,93,分级诊治 分杀伤区抢救、早期救治、后方医院诊治三级。 （一）杀伤区抢救 由医务人员、民兵、战士、民工等组成急救队，寻找伤员特别是被掩伤员，脱离致伤因素的作用，优先抢救危及生命的伤员。,94,急救 与一般战伤同,注意以下几种情况： 1、窒息和严重呼吸困难：紧急气管切开，保持呼 吸道通畅。 2、休克：止血、止痛包扎、骨折固定、强心、口服补液等。 3、昏迷（颅脑损伤等）：防止过度搬动、窒息。 4、现场呕吐、腹泻：防止休克发生，及早服用抗放药和抗感染。,95,（二）早期救治机构诊治 可设在杀伤区（无沾染时）或杀伤区外邻近地区。 1、早期分类和诊断 （1） 任务：区

13、分轻、重伤员，确定优先处理和手术的伤 员，区分有无放射性沾染的伤员，进行相应处理,96,（2）早期分类诊断及依据： A、伤员在核爆炸当时的情况。 B、在群体预计主要伤类伤情基础上，从体表损伤判断可能发生的冲击伤和放射损伤 C、早期症状和体征 D、辅助检查：血象（放射损伤为主WBC ；烧伤为主WBC ） 、X线、B超等。,97,受伤史 a.根据核爆监测、核估算信息，推算出杀伤区范围和发生的复合伤类型。 b.根据核爆炸当量和人员所处位置判断复合伤类型。,小当量放射复合伤 大当量烧冲复合伤 暴露人员放烧冲、烧冲、烧放冲复合伤 工事建筑 大型兵器 放冲复合伤,98,伤员周围情况 根据伤员周围建筑物、工

14、事、兵器等物体的破坏类型和程度推测人员可能发生的损伤（冲击伤）。 体表伤情 体表的烧伤和外伤 间接推测放射损伤内脏损伤,99,早期症状和体征,烧伤伴有耳鸣、咳嗽或血痰,烧冲复合伤,伤后伴恶心呕吐 同时有烧伤和冲 击伤症状,放烧冲复合伤,整体损伤比体表创伤或外伤严重,考虑复合放射损伤或内脏冲击伤,诊断的重点和难点：判断是否复合放射损伤和内脏冲击伤,100,2、早期救治 抗休克止血、止痛、输液、输血等 对烧伤创面简单进行创面清创，防止感染 对放射损伤早期抗放治疗 对内脏损伤对症治疗 防感染放破伤风，早期使用抗菌药物 对沾染确定优先除沾染还是优先治伤，或同时进行,101,（三）后方专科医疗机构 最后

15、/确定诊断伤类、伤情、病期 治疗综合治疗，康复治疗,102,治疗,（一）放射复合伤的治疗 1.按照急性放射病的治疗原则，综合治疗。 2. 更早更积极的防治休克。 3. 促进造血、防治出血和纠正水电解质紊乱。 4.早期使用抗放药，若进入体内，则阻吸(碘化钾)、促排。 5.早期、适量、交替使用抗菌药物，防治感染。 6.手术处理。,103,(二)烧冲复合伤的治疗 救治原则： 基础(烧伤的治疗原则)+ 新特点（复合冲击伤后）积极救治 充分利用单一伤的诊治经验、手段，根据复合伤的特点（复合效应）能动地加以应用和救治。,104,主要参考文献和相关网站,1.王登高主编。军事预防医学。北京：军事医学科学出版社

16、，第二版，2009年 2.罗成基, 粟永萍. 复合伤. 军事医学科学出版社 2006. 3.程天民, 邹仲敏. 放射复合伤的研究进展. 中华放射医学与防护杂志 1998;18(5):299-304. 4.Cheng T, Chen Z, Yan Y, Ran X, Su Y, Ai G. Experimental studies on the treatment and pathological basis of combined radiation and burn injury. Chin Med J (Engl) 2002;115(12):1763-6. 5. Zou Z, Sun H, Su Y, Cheng T, Luo C: Progress in research on radiation combined injury in China. Rad