DLT5111-2012水电水利工程施工监理规范表格

1、重要部位（工序）施工质量中间检查联合检验合格（开工、仓）证承建单位： 合同编号： NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码施工时段联合检验部位/高程联合检验过程记录联合检验结论意见承建单位保留意见联合检验单位业主单位监理机构设计单位承建单位参检人签 名日期注：本表一式四份报送监理机构，施工质量中间检查合格签证后返回承建单位两份，作相应单元工程中间支付签证和质量评定资料备查。承建单位施工测量成果报审单承建单位： 合同编号： NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码工程部位（桩号/高程）施工测量目的 施工控制网测量 放样测量 隧洞贯通测量

2、施工地形测量 施工质量检验测量 工程项目阶段验收测量 竣工验收测量施工测量内容测量时段 年 月 日至 年 月 日测量工程师报送附件目录1.2.3.4.5.承建单位申报记录上述施工测量成果经验收合格，特此申报审批。承建单位：申报人：日 期： 年 月 日监理机构审查记录审查意见： 报送成果符合要求 按审查意见修正后执行 按审查意见修正后重新报送 监理机构： 审查人： 日 期： 年 月 日注：本表一式四份报送监理机构，审签后报送业主一份，返回承建单位一份，留作单元、分部、单位工程质量评定资料备查。土石方明挖工程重要部位爆破孔检查表承建单位： 合同编号： NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项

3、（单元）工程名称及编码检查部位计划作业时段作业方式岩体地址特性承建单位自检记录监理机构检查记录检查项目编号孔深孔向孔斜孔径孔间距单孔药量 检查项目编号孔深孔向孔斜孔径孔间距单孔药量检查结果共检查 孔，其中合格孔 个，合格率为 %共检查 孔，其中合格孔 个，合格率为 %承建单位申报记录检查合格，申请爆破作业。承建单位：检查人：日 期： 年 月 日监理机构认证记录 检查合格，同意爆破作业 检查不合格，返工后重新申报 监理机构：检查人：日 期： 年 月 日注：本表一式四份报送现场监理，检查认证后返回承建单位两份，作为重要部位爆破作业和施工质量检查依据。岩石地基开挖竣工面施工质量检验合格证承建单位：

4、合同编号： NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码保护层开挖方法设计建基面高程项目质量标准质量情况承建单位自检监理机构认证主要检查项目1保护层开挖浅孔、密孔、少药量、火药爆破2开挖竣工面稳定，无松动岩块，不陡于设计边坡3地基层断面及裂隙按规定部位挖槽，其深度为宽度的11.5倍，规模大时按设计要求处理4多组裂隙切割的不稳定岩体按设计要求处理其他检查项目1孔、洞（井）或洞穴按设计要求处理2软弱夹层厚度大于5cm者，挖至新鲜岩石或设计规定的深度3夹泥裂隙（断层）挖至11.5倍断层宽度，并清除夹泥或按设计规定处理检测项目项目设计标准允许偏差（cm）实测点数合格率

5、欠挖超挖总点数合格点基坑（槽）长或宽(m)底部或坡脚标高开挖面平整或坡面局部超欠挖承建单位自检意见 优良 合格自检部门：自检人：自检日期： 年 月 日监理机构认证记录 检查合格，同意爆破作业 检查不合格，返工后重新申报监理机构：认证人：认证日期： 年 月 日 注：1.检查、检测项目和标准按边坡开挖、地基基础、洞石开挖等不同要求执行。 2.本表一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位两份，供地基验收以及单元工程质量登记评定时备查。水土建筑物岩石地基施工质量验收申报表承建单位： 合同编号： NO.致工程监理机构：本申报水工建筑物岩石基础开挖已经按施工图纸要求，于 年 月 日基本完工，暴露的地质缺陷

6、也按设计要求处理完毕，开挖面已清理完成，并经自检合格，开挖面地形测绘和地质编录也已完成，特申报进行验收。承建单位： 项目经理： 申报日期： 年 月 日申报验收记录申报验收工程名称及编码地形测绘完成记录地质编录完成记录备注 开挖面的完工平面和剖面图（5m一个剖面） 边坡的观（监）测成果或建基面岩体声波或地震波测试合格成果 经监理机构签认的施工质量检查与施工质量缺陷处理记录 地址报告（或其完成记录）监理机构预审意见 报审文件预审不合格，按要求补充重新申报 申报文件经预审合格，同意申报验收，请在20_年_月_日前完成“水工建筑物岩石地基开挖竣工面施工质量联合检验签证表”/“水工建筑物岩石基础施工质量

7、验收证书”准备，监理机构将在20_年_月_日组织联合检查组/报请基础验收委员会（或验收小组）对申报工程项目岩石地基进行验收。监理机构： 签署人： 签署日期： 年 月 日注：本表一式四份报送监理机构，完成预审后报业主一份，送设计代表机构一份，返回承建单位一份，作为验收工作准备依据。水工建筑物岩石地基开挖竣工面施工质量联合检验签证表承建单位： 合同编号： NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码工程验收范围下序申请开工项目施工时段施工依据施工质量与缺陷处理评价监理机构： 监理工程师： 日期： 年 月 日地质缺陷鉴定设计代表： 设计地质工程师： 日期： 年 月 日联合检验意见 联

8、合检验日期： 年 月 日承建单位保留意见填写人： 年 月 日联检单位承建单位设计单位监理机构业主单位工程地质设计代表参检人签 名日 期注：本表一式四份报送监理机构，联合检验完成后返回承建单位两份，供基础验收以及单元工程质量等级评定时备查。水土建筑物岩石基础施工质量验收证书承建单位： 合同编号： NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项（单元）工程名称及编码单元工程名称及编码施工时段设计建基面高程验收意见验收日期： 年 月 日建基面简 图备查文件目录1施工质量检验合格证2建基面地形测绘图3建基面地址编录4工程施工报告5竣工地址报告6验收小组业主单位设计单位监理机构承建单位签 名注：本表一式

9、四份报送监理机构，完成验收后返回承建单位两份，作相应分离，单位工程验收资料备查，其他七份由监理机构分送相关单位备存。水工建筑物岩石地基开挖单元工程质量评定表承建单位： 合同编号： NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分部工程名称及编码单元工程名称及编码保护层开挖方法设计建基面高程项 目质量标准质量评定承建单位自评监理机构认证主要检查项目1保护层开挖浅孔、密孔、少药量、火炮爆破2建基面无松动岩块，无爆破影响裂缝3断层及裂隙密集带按规定部位挖槽，其深度为宽度的11.5倍，规模大时按设计要求处理4多组裂隙切割的不稳定岩体按设计要求处理其他检查项目1孔、洞（井）或洞穴按设计要求处理2软弱夹层 厚

10、度大于5cm者，挖至新鲜岩石或设计规定的深度3夹泥裂隙（断层）挖至11.5倍断层宽度，并清除夹泥或按设计规定处理检测项目基坑（槽）设计标准允许偏（cm）实测点数合格率（%）欠挖超挖总点数合格点长或宽（m）底部标高垂直或斜面平整度配筋埋件等承建单位自检意见 优良 合格自检部门：自检人：自检日期： 年 月 日监理机构认证意见 优良 合格 不合格监理机构：认证人：认证日期： 年 月 日注：1.检查、检测项目和标准按边坡开挖、地基基础、洞室开挖等不同要求执行。2.本表一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位两份，供地基验收以及单元工程质量登记评定时备查。锚喷支护作业申报（审签）单承建单位： 合同编号：

11、 NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码施工依据施工部位基岩类别计划作业时段锚杆规格与材质材料情况喷混凝土强度等级钢筋网规格与材质锚杆砂浆强度等级锚杆布设间排距水泥喷混凝土标号与厚度外加剂开挖面施工质量检验混凝土掺合料锚喷支护作业施工准备情况承建单位申报记录本次申报的锚喷支护作业部位开挖作业工序已经质量检查合格（单号： ），竣工面地质编录已经完成（单号： ），喷凝土配合比已经报经批准（单号： ），准备工作也已就绪。申请计划作业时段进行锚喷支护作业。承建单位： 申报人： 申报日期： 年 月 日监理机构审签记录 同意按计划进行本次锚喷支护作业 完成开挖工序质量检验后重新申报 完成开挖面地质编录

12、后重新申报 完成喷护混凝土配合比审批后重新申报 监理机构： 监理工程师： 申报日期： 年 月 日附 注注：1.在计划作业前7天，一式四份报送监理机构。 2.审签后返回承建单位两份，作为相应部位锚喷支护施工开工依据，以及作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查锚杆（束）钻孔作业工序质量检验签证表承建单位： 合同编号： NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码作业部位或高程施工时段施工依据检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查设计孔深（cm）锚杆孔径（cm）孔排距（cm）冲孔质量无杂物、岩屑和积水孔位合格率（%）孔深合格率（%）孔向合格率（%）检测项目检测结果孔位误差（10cm）孔深误差（5

13、cm）孔向偏差（）承建单位质验记录 优良 合格 初检人： 年 月 日 优良 合格 复检人： 年 月 日 优良 合格 不合格终检部门： 终检人： 年 月 日监理机构认证记录 优良 合格 不合格监理机构： 认证人： 年 月 日注：1.孔深误差“+”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。 2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。锚杆安装作业工序质量检验签证表承建单位： 合同编号： NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码作业部位或高程施工时段施工依据检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查锚杆规格、材质孔排距（cm）下料长度（cm）

14、抽检锚杆插入孔内的长度不小于设计长度的95%砂浆强度锚固长度合格率（%）外露长度合格率（%）注浆合格率（%）检测项目检测结果承建单位质验记录 优良 合格 初检人： 年 月 日 优良 合格 复检人： 年 月 日 优良 合格 不合格终检部门： 终检人： 年 月 日监理机构认证记录 优良 合格 不合格监理机构： 认证人： 年 月 日注：1.孔深误差“+”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。 2.抽检锚杆注浆密实度小于75%，判断该锚杆注浆密实度不合格。 3.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。锚杆束安装作业工序质量检验签证表承建单位

15、： 合同编号： NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码作业部位或高程施工时段施工依据检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查锚杆束规格、材质锚杆束制作符合设计要求街头焊接质量锚杆束焊接牢固，至少焊接两个对中环下料长度（cm）抽检锚杆束长度大于设计长度的95%锚固长度（cm）锚孔清理无岩粉、无积水水泥品种、标号砂浆配合比注浆密实情况抽检锚杆束注浆密实度大于80%承建单位质验记录 优良 合格 初检人： 年 月 日 优良 合格 复检人： 年 月 日 优良 合格 不合格终检部门： 终检人： 年 月 日监理机构认证记录 优良 合格 不合格监理机构： 认证人： 年 月 日注：本表一式四份报送监理机构，

16、认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。锚杆束（重要锚杆）单元工程质量评定表承建单位： 合同编号： NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码施工依据施工时段检查项目质量标准检查情况质 量 评 定承建单位自评承建单位自评锚杆规格、材质锚杆下斜长度钻孔作业工序质量锚杆（束）安装作业工序质量注浆密实度检测符合设计和规范要求抗拔力符合设计和规范要求承建单位自评等级 优良 合格质检部门： 质检人： 年 月 日监理机构认证等级 优良 合格 不合格质检部门： 质检人： 年 月 日注：1重要锚杆是指长度超过8M（含8M）或设计指定的或监理机构认

17、为属于重要部位的锚杆。 2本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为分部、单位工程验收资料备查。喷射混凝土钢筋网安装作业工序质量检验签证表承建单位： 合同编号： NO.单元工程名称及编码分部工程名称及编码作业部位及高程施工时段施工依据检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查钢筋网材质、规格钢筋网设计间距钢筋绑扎（焊）检测项目检测结果钢筋网格尺寸偏差（2cm）钢筋网与岩面距离偏差（1cm）钢筋绑扎（焊）检测共检测 点，其中合格 点，合格率 %钢筋网格尺寸合格率（%）钢筋网与岩面距离合格率（%）钢筋绑扎（焊）合格率（%）检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %承建单位质验记录 优良

18、 合格 初检人： 年 月 日 优良 合格 复检人： 年 月 日 优良 合格 不合格终检部门： 终检人： 年 月 日监理机构认证记录 优良 合格 不合格监理机构： 认证人： 年 月 日注：本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。混凝土喷护作业许可签证承建单位： 合同编号： NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码工程部位/高程计划作业时段施工准备工作检查记录序号检 查 内 容承建单位检查监理机构检查1设计文件、施工技术、措施、计划较低2混凝土配合比及现场混凝土喷射工艺试验完成并报经批准3锚杆、钢筋网布设等施工工序质量已经检查合格4喷射面清理

19、和冲洗合格，喷射混凝土厚度控制标志已埋设5受喷面滴水、淋水部位已处理合格6工作平台搭设，作业区通风、照明条件到位7喷射混凝土具备连续供料能力8劳动组织完成，交通、临时设施和风、水、电等必需的辅助生产设施就绪9施工安全、施工环境保护和文明施工措施到位承建单位申报记录本项喷混凝土支护作业条件已经具备，施工准备已经就绪报请检查并批准按申请日期开始混凝土喷护作业。承建单位：质检负责人：申报日期： 年 月 日监理机构审签记录 同意按计划进行喷护作业 完成锚杆工序质量检验后重新申报完成钢筋网布设工序质量检验后重新申报完善施工准备后重新申报监理机构：审签人：审签日期： 年 月 日注：1.在计划作业12h以前

20、，一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位两份，作为相应单元工作支付签证和质量评定资料备查。 2.开仓签证后23h未喷射混凝土，应重新办理报验和混凝土喷护作业许可签证手续。混凝土喷护作业工序质量检验签证表承建单位： 合同编号： NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码作业部位或高程施工时段施工依据基岩类别设计厚度（cm）检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查水泥品种、标号混凝土配合比喷护混凝土强度喷层整体性，平整度、渗漏水情况表面平整，呈湿润光泽，无干斑、滑移流淌、疏松、脱空、裂缝、露筋等现象混凝土喷护厚度平均厚度不小于设计厚度；最小厚度不小于设计厚度的50%，且不集中喷混凝土养护喷层厚度

21、检测喷层厚度检测 处，其中合格 处，合格率 %测次12345678910测值测次11121314151617181920测值承建单位质验记录 优良 合格 初检人： 年 月 日 优良 合格 复检人： 年 月 日 优良 合格 不合格终检部门： 终检人： 年 月 日监理机构认证记录 优良 合格 不合格监理机构： 认证人： 年 月 日注：本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。地质不良围岩支护钢拱架安装质量检查表承建单位： 合同编号： NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码作业部位或高程施工时段围岩类别施工依据检查项目质量要求承建单位自检监理机

22、构抽查钢拱架规格、型号钢筋格栅规格及连接钢拱架制作体形与结构尺寸钢拱架及其构件焊接质量钢拱架间距(m)钢拱架安装偏差（5cm）钢拱架垂直度安装偏差（2）承建单位质验记录 优良 合格 初检人： 年 月 日 优良 合格 复检人： 年 月 日 优良 合格 不合格终检部门： 终检人： 年 月 日监理机构认证记录 优良 合格 不合格监理机构： 认证人： 年 月 日注：1.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。2.检查项目按实际采用方式填报、调整。锚喷支护单元工程质量评定表承建单位： 合同编号： NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称

23、及编码单元工程名称及编码施工依据施工时段项次检查项目质量标准检查情况质量评定承建单位自评监理机构认证1喷护面清理无浮渣，无松动岩块，冲洗干净2锚杆钻孔作业工序3锚杆安装作业工序4钢筋网安装作业工序5混凝土喷护作业工序6分缝板固定牢固，方向顺直承建单位自评等级 优良 合格质检部门： 质检人： 年 月 日监理机构认证等级 优良 合格 不合格质检部门： 质检人： 年 月 日注：1.注有“”者为主要检查项目。2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为分部、单位工程验收资料备查。围岩排水孔钻孔作业工序质量检验签证表承建单位： 合同编号： NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码作业部位

24、或高程施工时段施工依据检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查孔深（cm）孔径（mm）孔排距（cm）冲孔质量孔位合格率（%）孔深合格率（%）孔向合格率（%） 孔号项目1234567891011121314孔位误差（10cm）孔深误差（5cm）孔向偏差（）承建单位质验记录 优良 合格 初检人： 年 月 日 优良 合格 复检人： 年 月 日 优良 合格 不合格终检部门： 终检人： 年 月 日监理机构认证记录 优良 合格 不合格监理机构： 认证人： 年 月 日注：1.孔深误差“+”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。 2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支

25、付签证和质量评定资料备查。围岩排水管安装作业工序质量检验签证表承建单位： 合同编号： NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码作业部位或高程施工时段施工依据检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查花眼间排距（cm）花管长度（cm）管壁厚度（mm）包裹段长度（cm）包裹段厚度（mm）外套长度（cm）外套厚度（mm）承建单位质验记录 优良 合格 初检人： 年 月 日 优良 合格 复检人： 年 月 日 优良 合格 不合格终检部门： 终检人： 年 月 日监理机构认证记录 优良 合格 不合格监理机构： 认证人： 年 月 日注：1. 本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付

26、签证和质量评定资料备查。围岩排水孔单元工程质量评定表承建单位： 合同编号： NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码施工依据施工时段检查项目质量标准检查情况质量评定承建单位自评监理机构认证排水孔材质与规格排水孔钻孔作业工序排水管安装作业工序排水管保护承建单位自评等级 优良 合格质检部门： 质检人： 年 月 日监理机构认证等级 优良 合格 不合格质检部门： 质检人： 年 月 日注：1. 本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。预应力锚索造孔作业工序质量检验签证表承建单位： 合同编号： NO.单位工程名称及

27、编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码工程部位施工时段施工依据锚索编号孔道清洗情况项目设计值实测值允许偏差实测偏差承建单位自检监理机构抽查孔口桩号10cm孔口高程10cm孔径（mm）方位角孔深2%倾角孔深2%孔深（m）承建单位质验记录 优良 合格 初检人： 年 月 日 优良 合格 复检人： 年 月 日 优良 合格 不合格终检部门： 终检人： 年 月 日监理机构认证记录 优良 合格 不合格监理机构： 认证人： 年 月 日注：1. 本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。预应力锚索编索、入孔作业工序质量检验签证表承建单位：

28、合同编号： NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码作业部位或高程设计张拉力(kN)锚索孔编号施工依据序号检查项目质量标准承建单位自检监理机构抽查1锚索结构钢绞线材质2钢绞线根数3隔离架、束线环材质及间距（cm）4灌（回）浆管耐压，材料及直径符合设计要求5锚固段锚板材质及间距（cm）6挤压头锚固情况外形规整、无裂纹、无凹坑7导向帽材质及尺寸8组编后锚索姿态钢绞线防护套完好无损，钢绞线无锈迹、彼此平行伸直、不扭曲、洁净9锚索入孔后姿态钢绞线彼此平行伸直、不扭曲10其他承建单位质验记录 优良 合格 初检人： 年 月 日 优良 合格 复检人： 年 月 日 优良

29、合格 不合格终检部门： 终检人： 年 月 日监理机构认证记录 优良 合格 不合格监理机构： 认证人： 年 月 日注：1. 本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。预应力锚索孔道灌浆作业许可签证承建单位： 合同编号： NO.单位工程名称及编码分部工程名称及编码工程部位/高程计划作业时段施工准备工作检查记录序号检查内容承建单位自检监理机构抽查1设计文件、施工技术、措施、计划交底2浆材配合比及现场灌浆作业工艺试验完成并经报批准3锚索编索、入孔作业等施工工序质量已经检查合格4工作平台搭设，作业区通风、照明条件到位5制浆具备连续供料能力6劳动组织完成

30、，交通、临时设施和风、水、电等必需的辅助生产设施就绪7施工安全、施工环境保护和文明施工措施腰围8承建单位申报记录本次申报部位锚索孔灌浆作业条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开始锚索灌浆作业。承建单位：质检负责人：申报日期： 年 月 日监理机构审签记录 同意按计划进行本次灌浆作业 完成工序质量检验后重新申报 完成灌浆材料质量检验后重新申报 完善施工准备工作后重新申报监理机构：审签人：审签日期： 年 月 日注：1.在计划作业12h以前，一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位两份，作为相应单元工作支付签证和质量评定资料备查。 2.开仓签证后24h未灌浆作业，应重新办理报验和孔道灌浆作业许可签证手续。预应力锚索锚段灌浆作业