上海交大外科学9-外科营养

1、外科营养,基本概念,营养 人体摄入、消化、吸收利用食物中营养成分满足自身生理需要的动态过程 营养素 食物中具有营养功能的物质,合理营养,保证必需的热量及各种营养素，比例平衡 提高消化吸收率 促进食欲 不含有害物质 合理膳食制度,临床作用,预防营养缺乏症 预防某些常见疾病发生 提高临床治疗效果 手术支持及促进术后恢复 防治疾病恶化、并发症 胃肠内外直接营养,人体基本结构构成,生命的基本单位 - 细胞 细胞的基本骨架 - 蛋白质(氨基酸重组) 细胞膜的主要结构 - 脂质(脂蛋白,脂多糖) 细胞核的重要物质 - 核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多糖),营养物质,糖 脂类 蛋白质 维生素 无机盐 水,热能,碳水

2、化合物 脂肪 蛋白质 作用：维持体温 储备能量 ATP GTP CoA,人体能量消耗,基础代谢 清晨睡醒静卧，未进餐，心理安静 体力活动 食物特殊动力作用（热效应） 一般为体力活动与基础代谢的10% 生长发育,蛋白质,15%体重、50%细胞干重、90%酶 生理功能 组织细胞结构成分 特殊生理功能 供给能量 体内其他含氮物质合成原料,日转换率 - 3%(250-300g/d) 需要量: 1-1.5g/kg/d 产热：3.9kcal/g 必需氨基酸：8种 (支链氨基酸3种) 异亮氨酸、亮氨酸、颉氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、赖氨酸、苏氨酸 非必需氨基酸: = 12种,代谢,一般代谢 合成新的蛋白

3、 分解代谢 碳链： CO2, 异生(供能) 氮 ： 尿素 合成新的含氮化合物 嘌呤、嘧啶 、 儿茶胺酚、 肌酐 、 必需氨基酸底物,氮平衡 排出内源性氮54mg/kg/d 正氮平衡 负氮平衡 总氮平衡,脂类,脂肪 20-25%体重 类脂 磷脂 胆固醇,生理功能,氧化供能(甘油三酸酯) 构成生物膜的主要成分 必需脂肪酸:亚油酸、亚麻酸、二十碳四烯酸 人体内转运：各种脂蛋白,碳水化合物,糖 供给能量 构成组织细胞的基本成分 在上段小肠收水解酶作用 为单糖吸收,肝糖原 200g, 肌糖原 300g 24小时饥饿即可把肝糖原耗尽 正常时血中葡萄糖可被脑、肾髓质和一些血细胞直接利用，肌肉和其他许多组织可

4、以从脂肪酸代谢获得能量 最低需要量: 100150g/d,无机盐,常量元素 钙、磷、镁、钠、钾、氯 微量元素 铁、硒、锌、铜、碘、氟 其他微量元素,维生素,维生素A 视黄醇 维生素D 调节钙、磷代谢 维生素E 抗氧化 维生素K 参与凝血过程 维生素B1、B2 能量代谢、氧化还原 维生素C 还原剂 维生素B6 血红素合成,概述,手术、创伤、感染使机体进入应激状态 高分解状态 负氮平衡,营养特点,分解代谢期（术后1-3天） 糖原分解，负氮平衡（丢失5-15g氮/d） 转折期（术后4-6天） 合成代谢期（术后8-14天） 正氮平衡 脂肪储存期,饥饿时代谢变化,短期饥饿 糖异生 长期饥饿 酮体,营养缺

5、乏原因,术前 摄入不足、代谢改变、吸收障碍、丢失 手术、创伤 出血 100ml全血 = 3g氮 术后,营养状态评估,病史 体格检查 身高体重 头肌皮褶厚度 上臂围,体质指数 BMI = 体重（kg）身高 （m） 18.5 体重过低 18.5-22.99 正常 23-24.99 超重（肥胖前期） 25-26.99 肥胖I级 30 肥胖II级,2,实验室检查 反映蛋白质代谢： 肌酐身高指数 尿3-甲基组氨酸 血浆蛋白 整体蛋白质更新率 氮平衡,血浆蛋白,反映细胞免疫功能： 淋巴细胞总数 迟发性皮肤超敏试验 T细胞亚群和NK活力,营养支持,手术前 根据营养评价结果决定 手术后 营养支持方法 胃肠内、

6、胃肠外,营养支持目标,改善心理和生理功能 使分解代谢的不利效应降至最低 防止饥饿所致的体重下降和死亡 恢复正常机体成分 加速重建 缩短住院天数 改善生活质量,营养支持指证,体重下降10% 血清白蛋白30g/L 不能正常饮食7天 营养不良 有营养不良或手术并发倾向的高危病人,营养不良,营养不足 营养过剩,营养不良类型,消瘦型 低蛋白（水肿）型 混合型,消瘦型,体重/身高下降 脂肪组织减少 肌肉组织减少 衰弱 血浆蛋白正常,低蛋白（水肿）型,浮肿 低蛋白血症 内脏蛋白含量下降 脂肪储存正常,主要区别,蛋白质-能量营养不良,体重下降/消耗 无力 脏器功能衰退 细胞外水扩张 水肿（低蛋白血症）,常见病

7、因,癌症 慢性阻塞性肺病 炎性肠病 心脏病 慢性神经系统疾病 肾功能不全 肝硬化,肠内营养,经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施.,优点,改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用 营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白 在同样能量和氮摄取条件下，应用肠内营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养,技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一 刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症 促进肠蠕动的恢复,应用原则,

8、肠道(尤其是小肠)有功能，能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。,适应症,吞咽和咀嚼困难 意识障碍或昏迷 消化道瘘：低流量瘘及瘘的后期 短肠综合症 炎症性场病,胰腺炎：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者 营养不良 高分解代谢状态 慢性消耗性疾病 上消化管梗阻或手术,禁忌症,完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染 严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻 短肠综合征早期,高流量空肠瘘 持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎 胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况 急性胰腺炎初期,运用时机 术后早期,共识：术后24 h内开始EN为术后早期肠内

9、营养，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应 理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物质 原则变化：“等待排气” “肠道能用就用”。,配方种类,要素饮食是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食 氨基酸提供氮源 严重消化功能障碍(爱伦多) 由水解蛋白提供氮源 轻度或中度消化功能障碍(百普素) 以酪蛋白为氮源 消化功能完整,匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人(安素、能全力) 混合奶,配方选择,胃肠道功能正常 整蛋白或分离

10、蛋白质为氮源的制剂，如Ensure、能全力、匀浆奶 胃肠道功能低下 要素饮食，如百普素、爱伦多 直接输入小肠 等渗 高代谢 高能量类型,肝功能衰竭 配方含低量芳香族氨基酸，而有支链氨基酸含量较高(大元素HA) 肾功能衰竭配方 只供给必需氨基酸如9-AA（8种必需氨基酸和组氨酸），限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮的蓄积(大元素RA),呼吸衰竭配方 减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的肠内营养配方 增强免疫配方 含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素C、E、A等可增加免疫功能 糖尿病患者配方(康全达、益力佳）,输注途径,鼻胃插管喂养 优点：适用于各种肠内营

11、养液 缺点：返流误吸危险 空肠造口喂养 优点：误吸少、长期放置、可同时进食、可同时胃肠减压 缺点：损伤性操作、需手术完成,输注方式,分次推注 分次输注 连续输注 输液泵,注意事项,速度 20ml/h 100ml/h 浓度 0.5kcal/ml 1 - 1.5kcal/ml 温度 个体差异、季节,并发症,机械性并发症 感染性并发症 细菌污染以及吸入性肺炎 胃肠道并发症 恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、腹泻、便秘 代谢性并发症,腹泻相关因素,小肠吸收面积、功能下降 严重营养不良、低蛋白血症 粘膜分泌增加 肠动力改变 伴同用药及用药方法,营养液渗透压高 肠内营养制剂类型 膳食纤维种类和比例 输注速度、浓度

12、、温度 营养液污染,腹泻处理,谨慎用药 个体花营养方案 提高血浆蛋白水平 要素膳（短肽、氨基酸） 避免污染 新鲜配制肠内营养液 控制输注速度（输液泵） 止泻剂,肠外营养,通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质 目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱,原则,支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成 减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给 每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg） 非蛋白能量:氮比值不超过418J：1g（100cal：1g）,适应症,营养不良 胃肠道功能障碍 应激、

13、高消耗状态 创伤、灼伤、为手术期 不能正常饮食5 7天 低体重新生儿、早产儿,相对禁忌症,失血性休克 肝肾功能严重障碍 脂肪代谢障碍 内环境严重紊乱,肠外营养素,巨营养素 碳水化合物、蛋白质、脂肪 微营养素 维生素、微量元素、电解质、胰岛素 水,能量,碳水化合物 16.8kJ(4.0kcal)/g 脂肪 38.6kJ(9.2kcal)/g 蛋白质 19.7kJ(4.7kcal)/g 酒精 29.4kJ(7.0kcal)/g,能量需求,基础能量消耗（BEE） Harris-Benedict 公式 男：BEE = 66.5+13.7W+5.0H-6.8A 女：BEE = 655+9.6W+1.9H

14、-4.7A W:体重（kg） H：身高（cm） A：年龄（岁）,间接测热法 静息能量消耗（REE） REE = BEE（1-10%）,非蛋白能量,一般病人 25-30kcal/kg.d 危重病人 30-40kcal/kg.d 糖脂 = 70-50%30-50% 脂肪：1-2g/kg.d 糖：3-6g/kg.d,氨基酸需要量,维持：1-1.5g/kg.d 修复：1.5-5g/kg.d 补偿额外丢失：2-2.5g/kg.d 1g氮 = 6.25g蛋白质 非蛋白质能量氮 = 100-150kcal1g,脂肪乳剂,100% LCT 50% LCT + 50% MCT LCT MCT C14以上 C6-

15、C12 提供EFA 不含EFA 依赖肉毒碱氧化 自由进入线粒体 氧化慢 氧化快 易沉积 不易沉积,“全合一”营养液,合适的热氮比，增加节氮效果 降低某些高渗溶液的渗透压 降低代谢性并发症 降低污染机会 降低护士工作量,“全合一”成分,25%葡萄糖（占总热能的50%60%） 20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50150ml 10%氯化钾5060ml 25%硫酸镁10ml,10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素 元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH） 脂溶性维生素（VA

16、、VD、VE、VK） 其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）,要素膳,输注途径,外周静脉 简便 安全 静脉炎 反复穿刺 流量小,经周围静脉中心静脉插管 浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少 管径细长，阻力大，易堵塞，需用输液泵 静脉炎发病率高 粘贴固定，四肢活动 容易移位,中心静脉 输注高浓度和大剂量液体 减少反复静脉穿刺的痛苦 需要熟练的置管技术，严格的无菌条件 容易导致气胸、导管败血症等并发症,选择依据,营养需要 疗程长短 安全性和危险因素 护理条件,并发症,导管相关并发症 导管性败血症、气胸、空气栓塞等 代谢性并发症 高血糖、低血糖、高渗性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种微量元素缺乏症 肝胆系统并发症 淤胆、黄疸和转氨酶增高,淤胆,过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转化为脂肪酸在肝脏堆积 过量的脂肪乳输入，脂乳供能50%，可引起外源性脂肪酸在肝内堆积 过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤胆 由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，胆囊收缩