甲状腺结节的评估与处理

1、1,甲状腺结节的评估和处理,主要内容,2,1,甲状腺结节概述,2,甲状腺结节的评估,3,甲状腺结节的处理,甲状腺结节分为良性结节和恶性结节,3,1.增生性结节性甲状腺肿,2.肿瘤性结节,3.囊肿,4.炎症性结节,甲状腺良性腺瘤,甲状腺癌,3中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-868,其中恶性结节，即甲状腺癌占5%15%,4,85%95%良性甲状腺结节,5%15%恶性甲状腺结节（甲状腺癌）,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797,甲状腺癌的分型,根据细胞来源和分化程度分型,甲状腺癌,起源

2、于甲状腺滤泡上皮细胞,起源于甲状腺滤泡旁细胞,分化型甲状腺癌,未分化癌,髓样癌,乳头状癌滤泡状癌,分化型甲状腺（DTC）占所有甲状腺癌的95%DTC预后良好，女性发病是男性24倍,5,4SchneiderDF，ChenHCACancerJClin，2013，63（6）：374-394,主要内容,6,1,甲状腺结节概述,2,甲状腺结节的评估,3,甲状腺结节的处理,甲状腺结节的评估要点：良恶性鉴别,7,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1

3、）：1-43,甲状腺结节良恶性评估要点：病史,8,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7973中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-8685GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,甲状腺结节良恶性评估要点：临床

4、症状,9,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7973中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-8685GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43,出现持续声音嘶哑、发音及吞咽困难等症状需高度重视,甲状腺结节良恶性评估要点：体格检查,10,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7973中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：8

5、67-8685GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,国内外指南推荐须对甲状腺和颈部淋巴结进行详细的体格检查,甲状腺结节良恶性评估要点：辅助检查,11,实验室检查超声检查FNAB核素显像其他检查,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE

6、，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,TSH：促甲状腺激素FNAB：细针穿刺抽吸活检,甲状腺结节良恶性评估中实验室检查相关指标,TSH：促甲状腺激素FT4：游离甲状腺素FT3：游离三碘甲腺原氨酸TT4：总甲状腺素TT3：总三碘甲腺原氨酸Tg：甲状腺球蛋白Ct：降钙素,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：7

7、79-7977中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2007，46（8）：697-702,指南推荐：甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平,13,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7976ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,超声检查：评估甲状腺结节的首选方法,14,超声检查可确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和周

8、围组织的关系，评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点,什么情况下需进行甲状腺超声检查？触诊怀疑甲状腺结节X线或CT、MRI检查提示甲状腺结节18F-FDG-PET提示甲状腺结节,MRI：磁共振成像CT：计算机断层扫描FDG-PET：2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖正电子发射型计算机断层显像,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDi

9、fferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,甲状腺结节超声图像颈部淋巴结异常征象,15,提示甲状腺癌的淋巴结征象：淋巴结纵横比改变淋巴结内不规则血流信号边界不规则或模糊内部回声不均，内部出现钙化皮髓质分界不清，淋巴门消失或囊性变,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797,16,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7976ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThy

10、roidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,指南推荐：所有甲状腺结节患者均应进行颈部超声检查,FNAB：术前评估甲结节良恶性灵敏度和特异性最高的方法,17,FNAB是一种简单、易行、准确性高的检查方法主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良、恶性病变,FNAB：细针穿刺抽吸活检,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797,是否需做FNAB？取决于超声结果,18,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndo

11、crPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,根据超声良恶性类型指导进行FNAB,FNAB适用情况,19,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797,超声引导下FNAB甲状腺癌检出率提高31%，取材成功率提高54%,20,1982年1996年15年间，共9683名进行FNAB的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=4986）和超声引导组（n=

12、4697）。,P0.0001,8CanAS，PekerKBMCResNotes，2008，1：129DaneseD，SciacchitanoS，FarsettiA，etalThyroid，1998，8（1）：15-21,（n=4986）,（n=4697）,（n=4986）,（n=4697）,甲状腺癌检出率,诊断准确率,取材不满意率,1998年2003年间，386名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和超声引导组（n=184）。,P=0.0003,（n=202）,（n=184）,FNAB结果判定,21,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：7

13、79-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,指南推荐使用超声引导下FNAB,22,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGu

14、idelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,核素显像：判断结节的功能,23,什么情况下适合进行核素显像检查？直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节可疑异位甲状腺组织或胸骨后甲状腺肿碘缺乏区域即使TSH正常应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，20

15、10，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,MRI/CT、18F-FDGPET：不推荐作为评估甲状腺结节的常规检查,24,必要时，可做CT、MRI和18F-FDGPET，不建议作为评估甲结节的常规检查。MRI/CT对评估结节性甲状腺肿的大小、气道受压和胸骨后甲状腺肿有诊断价值。,MRI：磁共振成像CT：计算机断层扫描,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-79

16、75GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,组织病理学检查：甲状腺结节良恶性确诊的金标准,25,术后组织病理学检查是最准确的甲状腺结节良恶性评估方法,甲状腺乳头状癌,甲状腺滤泡状癌,甲状腺髓样癌,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7976ATAGuidelinesTa

17、skforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,主要内容,26,1,甲状腺结节概述,2,甲状腺结节的评估,3,甲状腺结节的处理,甲状腺结节处理原则,27,良性甲状腺结节,恶性甲状腺结节,随访,手术治疗,非手术治疗,手术治疗,术后131I治疗,TSH抑制治疗,其他治疗,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-4

18、36ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,颈部超声,良性甲状腺结节多数仅需定期随访体积增大超过50%的甲状腺结节应行FANB,28,多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证,病史采集,体格检查,TSH检测,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，Pasc

19、hkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43,2015年ATA最新指南随访推荐：以超声征象和超声引导下FNAB为依据,29,不符合FNAB条件的结节随访,6ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,2015年ATA最新指南随访推荐：以超声征象和超声引导下FNAB为依据,30,FNAB细胞学检查良性结节的随访,6ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDiff

20、erentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,符合手术适应证的良性甲结节患者可选择手术治疗,31,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancerThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020,良性甲结节的手术原则与

21、方式,32,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43,良性甲结节的术后处理：如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗,33,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797,L-T4：左甲状腺素,手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗,良性甲结节的非手术治疗,34,TSH抑制治疗,131I治疗,超声引导下经皮无水酒精注射,经皮激光消融术,射频消融术,1中华医学会内分泌

22、学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797,不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节,恶性甲状腺结节：甲癌的处理,35,初始治疗三部曲,手术切除病灶清扫淋巴,131I治疗,TSH抑制治疗,长期监测,继续监测,再次手术或131I治疗非常规治疗：外放疗、化疗、靶向治疗,无复发/转移,有复发/转移,抑制DTC细胞生长避免复发、降低死亡,TSH水平长期控制达标,清除残余甲状腺组织,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797,术后复发风险分层：用于预测DTC的复发风险,36,1中华医学会核医学分会中华核医学与分子影像杂志，2014，

23、34（4）：264-278,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797,术后TSH抑制治疗主要推荐条款,2012年中国甲癌指南：根据双风险分层设立TSH抑制治疗目标,38,TSH抑制治疗副作用风险,确定DTC患者术后TSH抑制治疗目标,DTC复发风险分层,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797,国外指南中术后TSH抑制治疗的目标,ATA：美国甲状腺学会；NCCN：美国国立综合癌症网络；ESMO：欧洲肿瘤内科学会；ETA：欧洲甲状腺学会。,39,强调中高危患者TSH水平应0.1mIU/L，低危患者应控制在

24、0.1-1.0mIU/L,13.ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer.Thyroid.2015.14.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.Version2.2013.15.PaciniF,CastagnaMG,BrilliL,etal.ESMOThyroidcarcierguidelines.AnnOncol.2012Oct;23Suppl7:vii110-9.16.PaciniF,SchlumbergerM,DralleH,etal.ETAthyr

25、oidcancerguidelines.EurJEndocrinol.2006Jun;154(6):787-803.,2012年中国甲癌指南：DTC复发风险中高危患者TSH抑制目标,40,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797,2012中国甲癌指南：DTC复发风险低危患者TSH抑制目标,41,WBS：诊断性全身显像,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797,DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂，早餐前空腹顿

26、服,DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。,推荐2-25,推荐级别：A,TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。,推荐2-27,推荐级别：A,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797,L-T4剂量根据TSH抑制目标调整,L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。,推荐2-29,推荐级别：A,起始剂量,4周,8周,未达标,调整剂量,TSH,达标,1年内,TSH,2年内,5年内,1次/2-3个月,1次/3-6个月,1次/6-12个月,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779

27、-797,L-T4剂量调整：每4周检测血清TSH,TSH抑制治疗,长期随访,TSH达标情况心血管系统骨骼系统,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7976MazzaferriEL，KloosRTJClinEndocrinolMetab，2001，86（4）：1447-1463,术后TSH抑制治疗应持续510年,1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797,TSH抑制治疗随访的临床意义和内容,临床意义,主要内容,1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797,TSH达标情况监测,指南推荐：TSH抑制治疗期间，评估治疗前基础心脏情况并定期监测可选择性应用受体阻滞剂预防心血管系统副作用,48,治疗前,治疗期间,评估基础心脏情况心电图必要时，动态心电图和超声心动图血压、血糖和血脂,定期监测评估心脏情况预防用药：受体阻滞剂,TS