冠状动脉造影基础与图像解析

1、冠状动脉造影的概要、张博、冠状动脉造影术的概念、用影像学方法确定冠状动脉病变的有无和病变的狭窄程度和狭窄特征，为经皮冠状动脉支架植入术、冠状动脉旁路移植术(CABG )或药物治疗提供可靠依据的介入诊断技术、冠脉造影非选择性冠脉造影：通过主动脉根部造影同时显影左、右冠，其缺点是远位血管显影不清楚。 半选择性冠脉造影：在主动脉窦内造影，分别显示左、右冠脉，远位血管的现象还不清楚。 选择性冠脉造影： 1959年，Sones使用特殊造影导管分别对左、右冠脉开口部进行造影，清晰显影冠脉，开始选择性冠脉造影。 安全性的要求，适应证的选择(患者和介入的条件评价)如何顺利地(人员和设备和急救经验)减少患者的并

2、发症(各种可能性和潜在风险)提高处理的意外能力(临床、介入、手术)，影像清晰的结果是有效的结果(器械和图像的选择)， 制定干预者的具体标准或常规指南，良好的操作技术，细致的操作过程，及时准确处理各种危险的能力，x射线和其他各种诊断和使用急救医疗设备技能丰富的常规操作导管的经验和良好的放射线防护安全意识，有检验其他冠状动脉病变的能力， 处理事故发生的能力有临床、操作、掌握放射线和各种关系理论的能力有优秀的身体素质和吃苦耐劳的精神，有不怕困难、能战斗、能赢、能克服的连续作战工作风格。 导管室通常准备的器具，-急救设备-除颤器-麻醉器-心肺复苏装置-呼吸器-IABP-心电图机-临时心脏起搏器-心包穿

3、刺包-带膜支架，导管室通常准备的药物通常的药品：肝素、硝化甘油、利多卡因、 肾上腺素等-阿托品-止痛药：吗啡-抗过敏药：地塞米松、非那根等-扩冠药：硝化甘油、心痛定、合贝爽、腺苷等-IIb/IIIa受体拮抗剂-渔精蛋白、冠脉检查的适应证、ACS、紧急PCI 或者需要选择需要评价溶栓治疗效果稳定的AP的PCI术或CABG术者OMI，在PCI术或CABG术者PCI或CABG术后需要重新检查45岁，需要瓣膜置换术的先天性心脏病，怀疑是冠心病或冠状动脉畸形者HCM， 心肌消融术或模拟外科术者精神高度紧张，需要稳定心理感情者，需要冠脉造影禁忌症无法说明感染发热未治疗的严重贫血的电解质障碍凝固功能障碍未控

4、制高血压洋地黄中毒中风活动期对造影剂(碘)过敏严重的肝肾功能障碍， 术前准备、碘过敏12诱导心电图、超声心动图电解质和肝、肾功能、CIN风险高者在必要时术前测定血液凝固时间准备PCI者、术前服用阿斯匹林和氯吡格雷适用华法令者术前将肝素代替在知情同意书上签字常见并发症的分类1 .穿刺部位：的重度出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉血管及腹膜后出血2 .外周血管：的血管穿孔、解离、血栓形成、栓塞3 .冠状动脉相关：冠状动脉急性闭塞、冠状动脉穿孔、急性心肌梗塞4 .其他：脑血管事故、其他部位出血， 急性肺栓塞造影剂不良反应.增加死亡的危险因素1 .冠状动脉急性闭塞2 .严重的左心功能不全3 .其他：高龄女

5、性糖尿病肾功能障碍既往心肌梗塞史多枝病变的左主干病变或相当左主干病变提供广泛的心肌侧支循环的血管狭窄病变的介入治疗、肾病和介入检查，定义：造影剂引起的急性肾功能障碍。 发生率：肾功能正常者14.5%。 慢性肾功能衰竭者为32-42%。介入肾脏最大的风险是造影剂引起的肾障碍造影剂肾病(CIN)CIN成为医源性肾障碍的第三位。 发病率约为3.3%14.5%。 危险因素越多发生率越高，没有危险因素的为1.2%1.6%。 4个危险因素有100%慢性肾病，CIN发生率高，31.6%42.0%CIN死亡率达到35%，2年生存率只有18%，是影响肾功能的因素， 年龄70岁糖尿病、高血压、痛风、心力衰竭、肾病

6、或最近肾脏手术的最近大手术或冠状动脉旁路术的长期肾脏毒性药物的长期投用最近曾接受过x射线造影剂(7天以内)， CIN的危险因素是重要的危险因素：传统的肾功能减退、糖尿病充血性心力衰竭大量使用造影剂的其他危险因素：有效血容量降低多发性骨髓瘤最近用ACEI、非激素类抗炎剂等肾毒性药物严重感染肝硬化和腹水，是我们常见的造影导管， Judkins左和右TIGAmplatz左和右多功能MP冠脉旁路左和右，通过下肢导管进入左冠导管JudkinsL，AmplatzL1，通过下肢进入右冠导管，JudkinsR，AmplatzL1，各种导管弯曲进入冠脉allRight，Q-Curve，cls，VodaLeft，

7、Kimny，MutaLeft，MutaLeft， Radial MannIM、IMC、桡动脉、股动脉、桡动脉、导管外径尺寸的换算表，容易评价血管内径的大小和病变的长度，通过桡动脉导管进入左冠的技术，通过桡动脉导入导管右冠的技术，segmentsofcoronaryies，segmentsofcoronaryies 右冠状动脉分为4段：第1段为右冠状动脉的水平段，第2段为垂直段，第3段为后水平段，第4段为分支后，包括后下枝、后侧枝和房室结枝的左冠状动脉分11段：第5段为左主干，第6段为前下枝的近段，从前下枝的开口分支为第一间隔枝的第7段为前下降枝的中段， 从第一间隔枝分支为第二对角枝的第八段是前

8、下降枝的远段，2对角枝分支后第九段是第一对角枝，第十段是第二对角枝，第11段是回转支近段，第12段是钝缘枝(OM) 13段是回转枝的远段，第14段是来自回转枝的后下枝，第15段冠脉造影途径、股动脉途径桡动脉途径、桡动脉搏动良好，经Allen试验阳性腹大动脉以下的血管病变、股动脉途径难以出血的风险高时，经由桡动脉途径出血的并发症少，无桡动脉途径禁忌症，无桡动脉搏动的Allen试验阴性桡动脉狭窄， 特别是高龄女性过去有大血管异常史的6F或7F鞘管无法治疗的左主干(leftmaincoronaryy，LM )起源于左冠洞，一般高于右冠开口，多数长度在0-10mm之间，少数左主干不足，左前下支和左旋转

9、支分别起源于左冠洞左前降枝(Leftanteriordescending，LAD )，从左主干出来后，沿着前室间沟下行，约78%到达心尖部。 沿路分支：对角分支(一般为13条)，间隔分支。 供血范围占左心室的45-55%。 左旋支(Leftcircumflexartery，LCX )从左主干出来后，沿左侧房室沟下行交叉。 沿路分支：钝缘枝、窦房结节枝。 供血范围占左心室的15-25%。 左优势型时为40-50%。 右冠状动脉(rightcoronaryer，RCA )起源于右冠状洞，下房室沟后十字交叉，分左室后支和后降支，供血范围占左室的25-35%。 沿路分支：圆锥枝、洞房结枝、右室枝(锐缘

10、枝)、房室结枝。 照射体位、AP、正位RAO、右前斜LAO、左前斜Cra、头Cau、足位临床上需要将RAO/LAO与Cra/Cau结合起来。冠状动脉造影标准体位(左冠)，比较全面地左冠LCX开口，全程及OMLM开口，体部LAD近段，冠状动脉造影标准体位(左冠)，头位20-30度，LAD中远段，Diag及Septal左优势型LCX远段LM主干，冠状动脉造影标准体位(左冠)，右前斜30度头位20度， LM开口LAD近中段极近段可能与LCX重叠，远段可能缩短Diag左优势型LCX远段，冠状动脉造影标准体位(左冠)，左前斜30度，头位20度，LAD中远段可明确区分Diag和SDiag开口左优势型LCX

11、远段，冠状动脉造影标准体位(左冠)，足位30度比较全面地显示左冠LCX开口，全过程前三叉LAD近段的冠状动脉造影标准体位(左冠)，左前斜45度，足位30度(蜘蛛位)，LM开口，体部前三叉LAD和LCX近段分支的开口，冠状动脉造影标准体位(右冠)，RCA近、中、远段及AM，左前斜30度，冠状动脉造影标准体位(右冠后降支及左室后支、冠状动脉造影标准体位(右冠)、右前斜30度、RCA中段后降支、冠脉供血分型(左/右优势)、左/右冠状冠脉供血右优势型并不意味着右冠的重要性超过左冠。冠脉供血右优势型、冠脉供血左优势型、冠脉供血均衡型、冠脉解剖变异(良性变异)、前降支和旋支分别来源于左冠洞旋支，右冠洞右冠

12、来源于左主干右冠，来源于上位上升大动脉发生率约为0.5%-1%。 血流动力学没有变化，冠状动脉解剖变异，右冠起源于左冠洞，很少见。 造影可能非常困难，通常是良性的。 冠状动脉解剖变异左冠来源于右冠状窦，更少见。 行驶变异很大。 冠状动脉解剖变异-LAD和LCX分别来自左冠洞，冠状动脉解剖变异-lcx来自右冠洞，冠状动脉解剖变异- -右冠来自上行大动脉，冠状动脉解剖变异-冠状动脉开口肺动脉，冠状动脉的解剖变异(病理畸形)是指冠状动脉在肺动脉的多位患者中出现严重的缺血症状，只有25%生存到成人，冠状动脉的解剖变异壁冠状动脉(心肌桥)是指心脏外膜血管在心肌内行走。 几乎都发生在左前。 发生率为5%-

13、12%。 通常没有血流动力学的意义。 冠状动脉解剖变异-壁冠状动脉(心肌桥)、冠状动脉造影病变形态、向心性狭窄、偏心性狭窄、局限性狭窄长度小于10mm的管状狭窄长度在1020之间弥漫性狭窄长度在20mm以上、管腔不规则狭窄程度小于50%的病变管腔闭塞钙化病变点片状、条索状、管状扭曲、角开口病变分支病变， 冠脉血流分级TIMI0级：无再灌注或闭塞远端无血流timi级：造影剂通过闭塞部位，梗塞区供血冠状动脉充盈不全timi级：部分再灌注或造影剂能完全充满冠状动脉远端，而造影剂进入和去除速度正常的冠状动脉慢timi级：完全再灌注， 造影剂可以在冠状动脉内迅速充满和去除前降支开口病变左前斜足位比较前降

14、支近段闭塞多体位比较右冠病变左前斜头位比较向心性狭窄、偏心性狭窄、局限性狭窄、节段性狭窄及弥漫性狭窄管腔不完全闭塞病变、分支病变、左主干病变、溃疡性斑块冠状动脉扩张(7mm )冠状动脉瘤(7mm )、血栓钙化病变(1)、扭曲角病变移植血管内乳动脉桥血管：通常左侧大隐静脉桥血管：左冠桥血管通常来自上行大动脉的左侧，右冠桥血管通常来自上行大动脉的右侧。桥血管病变、CABG后的桥血管造影技术首先知道手术桥的记录和桥的情况：从动脉经静脉桥连接到病变血管或内乳动脉桥连接到病变血管。 大隐静脉造影：通过大动脉的上升或血管标记的银夹或上升的大动脉造影，吻合口通常位于上升大动脉壁的前方，选择JR4、AL1或C

15、hamp导管实施造影的方法与通常的冠状动脉造影相同， 内乳动脉造影：的开口起源于左锁骨下动脉胸锁关节转换部的外侧附近，通常可以选择JR4或5F-JR导管，也可以选择Bypass专用导管。 进入左锁骨下动脉是成功的关键之一，方法：1 .使用的导管被送到弓下锁骨下动脉开口附近，将导线拉入导管，顺时针旋转的开口指向锁骨下动脉开口，再送导线，在锁骨下动脉中段取下导线，内乳动脉冠脉旁路血管开口，移植血管与主动脉前壁吻合，左心室造影，RAO30猪尾导管位于左心室腔中部，连续加载到上升大动脉中的左室壁节运动状态LAO45为肥厚闭塞型心肌病左室流出路闭塞二尖瓣开放和逆流LAO60观察室间隔穿孔，侧壁运动和大动