心血管内科病历

1、住院病历姓名 钱桂峰 职业 退休工人性别 男 工作单位 沧县电力局年龄 66岁 住址 沧县大官厅乡东留肖村145号婚姻 已婚 供史者 患者本人及家属出生地 沧县 入院日期2011-09-21 08:45:45民族 汉族 记录日期2011-09-21 09:33:57 主诉 胸痛半天。现病史 病人于半天前突然出现胸痛、胸闷，自服“硝酸甘油1片后，约2分钟后缓解，此后因情绪激动而再次发生心前区疼痛，向左肩背部放散，呈持续性压榨性疼痛，伴出汗、心悸，含服“硝酸甘油”2片后未缓解，就诊于社区门诊，查心电图广泛的ST段改变，T波倒置，心肌酶正常，给予“硝酸甘油”注射液10 mg静脉滴注后症状稍有缓解，就

2、诊我院急诊科，急诊以“急性冠状动脉综合征”，遂收住我科。发病以来，精神饮食差，大便未解，小便正常。既往史 慢性支气管炎病史5年，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病病史。无中毒及药物过敏史。无手术外伤史。预防接种按计划进行。系统回顾头颅五官 头部无疮疖及外伤史，无眼睑水肿及眼痛史，无耳痛流脓，无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史，无牙痛、咽痛、声音嘶哑等病史。 呼吸系统 1998年起经常咳嗽，咳白色泡沫痰，每日3050 ml,冬季加重，偶发热时咳脓痰，无胸痛、咯血史。循环系统 除前述病史外，无胸闷、憋气及心前区疼痛史，无活动后气急、夜间阵发性呼吸困难史。 消化系统 无恶心、呕吐，无反酸嗳气，无慢性

3、腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统 无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统 无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢 无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。 神经精神系统 无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统 无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。个人史 生于原籍，无血吸虫病流行区疫水接触史。吸烟40年：60支日，无饮酒嗜好，否认冶游史。婚育史 25岁结婚，爱人今年67岁，身体健康，夫妻关系和睦，生育一子一女。家族史 父母体健，子女体健。否认家族遗传病及其他特殊疾病病史。 体

4、格检查体温35.4 脉搏82次分 呼吸18次分 血压140/85mmHg一般状况 发育正常，营养中等，自动体位，意识清晰，语言流利，查体合作皮肤粘膜 全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌、蜘蛛痣。淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部及器官 头颅 无畸形、无压痛，无外伤及瘢痕，头发色泽正常，无秃发。 眼 无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜轻度充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 耳 听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。 鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。口 口唇无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌质红，咽

5、不充血，扁桃体无肿大。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈部 两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部 胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。 肺脏 视诊 两侧呼吸运动对称。 触诊 两肺呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感。 叩诊 呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下角线第10肋间，移动度6cm。 听诊 两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。 心脏 视诊 心前区无隆起，心尖搏动于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，博动范围正常。 触诊 心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。 叩诊 心脏相对浊音界如

6、下：右(cm)肋间左(cm)1II42III53IV6V7锁骨中线距前正中线9 cm.听诊 心率82次分，心律齐，心音强弱正常，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。P2A2，P2无亢进及分裂，无心包摩擦音。血管桡动脉：脉率82次分，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，。周围血管征：无毛细血管搏动征和枪击音。腹部视诊 腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。触诊 腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊、肾未触及，肝颈静脉回流征阴性。无液波震颤。未触及包块。叩诊 呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，肝区无叩痛，腹部无移动性浊音，双肾区无叩击痛。听诊 肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音

7、。肛门与外生殖器 无肛裂、痔疮。尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。辜丸及附辜正常，无压痛阴囊无水肿、充血、皲裂。脊柱 脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如，腰骶部无凹陷性水肿。四肢 四肢无畸形，下肢无水肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指（趾），关节无红肿，运动自如。神经反射 腹璧反射、肱二、三头肌反射、膝腱反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。实验室检查及器械检查血常规 血红蛋白138g/L，红细胞5.0 1012 /L,白细胞18.7 109 /L，中性0.61，淋巴细胞0.37 X线：胸透示心影正常，肺内无明显淤血征象，肺动脉圆锥无突出，双侧隔肌光整，肋膈角锐利。 心电图：窦性心律，V1V6 ST一T改变，T波倒置。 病历摘要病人男性,49岁，起病急骤。于半天前突然出现胸痛、胸闷，服用“硝酸甘油”能缓解症状，但病情进行性加重，在外院查心电图广泛的ST段改变，给予扩血管治疗后有好转。入我