接受化疗的乙肝患者的抗病毒处理课件

1、,接受化疗的乙肝患者的抗病毒处理,1,PPT学习交流,一.慢性乙型肝炎概述,2,PPT学习交流,LavanchyD.JViralHepatitis.2004;11:97-107,3,PPT学习交流,9.74%in1992,7.18%in2006,2008年，病毒性肝炎仍然是中国第一位的传染病，年发病数140.7万全国每年死于与乙肝相关肝病近30万例,中国乙肝病毒感染现状,4,PPT学习交流,乙肝病毒的病原学,乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA,中华医学会慢性乙型肝炎防治指南2005.12,5,PPT学习交流,中华

2、医学会慢性乙型肝炎防治指南2005.12,6,PPT学习交流,7,PPT学习交流,乙肝的实验室诊断,8,PPT学习交流,HBV感染,携带者,慢性乙肝,HBeAg-慢乙肝,乙肝肝硬化,乙肝相关肝癌,隐匿性慢性乙肝,HBV携带者,非活动性HBsAg携带者,轻、中、重,活动期和静止期,代偿期,失代偿期,HBeAg+慢乙肝,急性乙肝,9,PPT学习交流,10,PPT学习交流,最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间,慢性乙型肝炎的总体治疗目标,中华医学会慢性乙型肝炎防治指南2005.1

3、2,11,PPT学习交流,持续病毒复制是慢性乙肝病情进展的主要病因,12,PPT学习交流,抗病毒治疗可以显著降低肝癌发生率,LiawYF,etal.NEnglJMed.2004;351:1521-1531,13,PPT学习交流,乙肝抗病毒药物发展情况,聚乙二醇干扰素-2b,19911998-122002-92005-52005-32006-1219921998-122005-32005-52005-112007-22007-2,替比夫定,恩替卡韦,聚乙二醇干扰素-2a,阿德福韦酯,拉米夫定,IFN-2b,USFDASFDA,替诺福韦克立夫定恩曲他滨帕拉德福韦,14,PPT学习交流,核苷(酸)类

4、似物的作用机制,15,PPT学习交流,EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2009;50:227-242.,不同药物治疗1年HBVDNA检测不到的比例HBeAg阳性患者的HBVDNA转阴率（非头对头研究数据）,16,PPT学习交流,EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2009;50:227-242.,上述临床试验采用不同的HBVDNA检测方法，且非头对头比较；因此该数据仅有提示作用，应慎重对待,患者比例（%）,治疗1年时,不同药物治疗1年HBVDNA检测不到的比例HBeAg阴性患者的HBVDNA转阴率（非头对头

5、研究数据）,17,PPT学习交流,不同药物治疗1年HBeAg血清学转换发生率,EASLCPGs:ManagementofchronichepatitisB;JHepatol2009;50:227-42,18,PPT学习交流,不同药物治疗1年HBsAg消失率,3%,0,2%,3%,1%,1%,0,1,2,3,4,5,P,e,g,L,A,M,A,D,V,E,T,V,L,d,T,T,D,F,%HBsAgLoss,4%,0,0,1%,4x109/l每2周监测一次(ALT和HBVDNA),LauGKetal.Gastroenterology2003;125:17429.,54,PPT学习交流,LauGK

6、etal.Gastroenterology2003;125:17429.,预防治疗与提前治疗,55,PPT学习交流,提前治疗的问题：,预防治疗与提前治疗,对所有HBsAg(+)患者进行预防更加经济、安全,不能预防所有的肝衰竭/死亡仅适于“极低危险”者未接受甾体类固醇、细胞毒性药物、抗CD20等基线HBVDNA()、ALT正常基线无纤维化(需行肝活检)费用昂贵监测HBVDNA的费用是LAM预防治疗的4倍,56,PPT学习交流,21项研究符合预先制定的标准(2项RCT、14项前瞻性、5项回顾性队列研究)17项在东亚、2项在土耳其、1项在以色列、1项在意大利313例患者接受LAM提前治疗532例患者

7、为对照(7项研究为LAM延期治疗、14项研究未予LAM治疗),KatzetalinJViralHep2008;15:89-102,关于LAM治疗HBsAg(+)化疗患者的荟萃分析,57,PPT学习交流,KatzetalinJViralHep2008;15:89-102,关于LAM治疗HBsAg(+)化疗患者的荟萃分析（%）,58,PPT学习交流,化疗期间HBV再活动特殊问题,LAM预防治疗后的晚期再活动,59,PPT学习交流,LAM预防治疗延迟HBV再活动,香港QueenMary医院46例HBsAg(+)患者NHL33例；其他血液系统恶性肿瘤13例；LAM预防治疗至化疗后12周监测再活动每2周

8、随访一次ALT、DNA，共12周，随后每4周一次随访期：26个月(6-76),再活动的危险预防治疗期间：0/46预防治疗结束后：11/46,HuiCKetal.Gut2005;54:15971603.,60,PPT学习交流,HuiCKetal.Gut2005;54:1597603.,LAM预防治疗撤药后的高HBVDNA水平者易发生再活动延长LAM预防治疗时间看延迟HBV再活动发生的风险,61,PPT学习交流,LAM耐药的化疗患者，加用ADV防止HBV再活动,EnomotoMetal.JAmGastroenterol2004;99:161920;Perz-RoldnFetal.NEJM2005;

9、352:3101;CortelezziAetal.JClinicVirol2006;35:4679;FouillardLetal.BoneMarrowTrans2008inpress.,62,PPT学习交流,Yeo,2004,预防和延期治疗相比,258例接受化疗的HBsAg(+)患者,队列研究(非匹配)延期治疗:1997-2000年8月(n=193)ALT和DNA时开始用拉米夫定治疗预防:2000年9月-2001年11月(n=65)化疗前1周化疗后8周应用拉米夫定治疗每月1次监测ALT,HBVDNA,63,PPT学习交流,预防与抢先治疗相比,30例HBsAg(+)的非霍奇金淋巴瘤患者,随机化研

10、究(1:1):拉米夫定预防:化疗前1周化疗后6周;WCC4拉米夫定抢先治疗:HBVDNApl1log开始用拉米夫定半个月1次监测ALT,HBVDNAALT抢先治疗组7/15例患者的ALT升高，2例急性肝衰竭,Lau,2004,64,PPT学习交流,预防与抢先治疗相比,30例HBsAg(+)的非霍奇金淋巴瘤患者,随机化研究(1:1):拉米夫定预防:化疗前1周化疗后6周;WCC4拉米夫定抢先治疗:HBVDNApl1log开始用拉米夫定半个月1次监测ALT,HBVDNAALT抢先治疗组7/15例患者的ALT升高，2例急性肝衰竭,Lau,2004,65,PPT学习交流,结论,接受化疗、类固醇激素或抗C

11、D20单抗（Rituximab）的慢性HBV携带者，有HBV再活动的高度危险HBV再活动的发病率和死亡率都很高拉米夫定可有效治疗HBV再活动,66,PPT学习交流,化疗期间使用拉米夫定是安全的拉米夫定预防(化疗前0-7天开始)可防止HBV再活动，比抢先治疗或延期治疗的效果都好，也更合算化疗之后应当继续用拉米夫定治疗至少6周,67,PPT学习交流,四.接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者我国专家建议,68,PPT学习交流,HBsAg阳性患者应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗，约20%50%可发生不同程度的HBVDNA水平升高。部分患者可发生转氨酶升高和黄疸等，重者可发生暴发性肝功能衰竭甚至死亡。,69,PPT学习交流,核苷（酸）类似物预防性治疗可减少HBV再活动。对于HBsAg携带者，无论其HBVDNA水平，在应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗前24周均应用核苷（酸）类似物预防治疗。,70,PPT学习交流,如患者基线HBVDNA5log10拷贝/ml，可考虑于免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗结束后6个月停用预防治疗。,71,P