创伤疼痛与止痛

创伤疼痛与镇痛

机械因素引起人体组织或器官的破坏创伤局部表现：伤区疼痛、肿胀、压痛；骨折脱位时有畸形及功能障碍严重创伤：可能有致命的大出血、休克、窒息及意识障碍创伤与疼痛：—、创伤疼痛根本含义面临的问题9意大利20家医院4523例患者：在调查时的疼痛患者轻度疼痛21.7%，中度疼痛22.9%，重度疼痛46.7%德国一家教学医院561例患者,在调查时的疼痛患者比例为50%，其中85％为中重度疼痛西班牙15家医院1675例患者的调查显示：疼痛患者比例为48.5%中国？？常规诊疗的痛苦无痛是人的根本权利〔一〕创伤的常见原因1.交通伤交通伤占创伤的首要位置。现代创伤中交通伤以高能创伤〔高速行驶所发生的交通伤〕为特点，常造成多发伤、多发骨折、脊柱脊髓损伤、脏器损伤、开放伤等严重损伤。2.坠落伤随着高层建筑增多，坠落伤的比重逐渐加大。坠落伤通过着地部位直接摔伤和力的传导致伤，以脊柱和脊髓损伤、骨盆骨折为主，也可造成多发骨折、颅脑损伤、肝脾破裂。

二、创伤的常见原因及特点〔二〕现代创伤的特点高能高速群伤多多发伤多在创伤病人中多发伤约占50%注意:表中假设有2项或2项以上损伤合并即为多发性损伤；但仅有第7和8并存者，不能作为多发性损伤两个概念区别复合伤——两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用,使机体造成的损伤,解剖部位可以是单一的,也可以是多部位、多脏器的(原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤。)多处伤——同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤,单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤〞一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤〞、“多发骨关节损伤〞等。（三）多发伤的特点(四)多发伤的救治诊疗模式由平时的诊断→治疗，转变为抢救→诊断→治疗多发伤的救治确定性手术防治MODS和感染抢救生命复苏损伤控制手术镇静镇痛！矫正、治疗各种后遗症和畸形康复早期中期晚期现场初步判定伤情程度的四个指标脉搏>120次/分或<50次/分；呼吸>30次/分或<10次/分；意识不清者应列入危重伤员，优先抢救。血压<80mmHg；创伤评分1、昏迷评分GCS评分

2．呼吸频率

3．呼吸困难

5.毛细血管充盈

4．收缩血压

上述5项相加为创伤评分，低于12分者生存率很低14～15为5分11～13为4分8～10为3分5～7为2分3～4为1分20～24为4分25～35为3分＞35为2分＜10为1分无为0分无为1分有为0分

＞90mmHg为4分70～89mmHg为3分50～69mmHg为2分0～49mmHg为1分无脉搏为0分正常为2分延迟2秒以上为1分无为0分格拉斯哥〔GCS〕昏迷计分法工程计分工程计分睁眼反响式运动反响自动随意4可遵嘱运动肢体6遵嘱完成3对疼痛有目的运动5疼痛刺激2疼痛回缩肢体4根本不能1疼痛屈曲反响3疼痛过伸反响2疼痛刺激无反响1言语反响答复正确5答复不切题4说出单个字3只发声音2不能发音1GCS计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。

按ABCDEF顺序检查：A：Airway—气道：保持气道通畅B：Breathing—呼吸：是否正常张力性气胸—穿刺抽气减压、闭式引流胸壁开放伤口—加压包扎连枷胸—胸壁或肋骨固定C：Circulation—循环血压估计—桡动脉搏动—80mmHg

—股动脉搏动—70mmHg

—颈动脉搏动—60mmHg毛细血管充盈—评价组织灌注—正常<2秒大出血—手指、敷料加压包扎D：Disability—神经系统障碍瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫与截瘫？E：Exposure—充分显露发现危及生命的重要损伤，F:Fracture—骨折固定、平卧长硬板、颈椎固定

现场急救处理第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤解除窒息、疏通气道，制止大出血，解除心包填塞，封闭开放性气胸和引流张力性气胸，解除过高的颅内压。按Crashplan顺序检查：C=cardiac〔心脏〕R=respiratory〔呼吸〕A=abdomen〔腹部〕S=spine〔脊柱〕H=head〔头颅〕P=pelvis〔骨盆〕L=limbs〔四肢〕A=arteries〔动脉〕N=nerves〔神经〕三、创伤疼痛的发生机理疼痛的发生传入大脑皮层脊髓疼痛的发生外周神经元背角脊根神经节疼痛传入调制外周伤害感受器损伤大脑皮层脊髓伤害感受性疼痛〔炎症性〕神经病理性疼痛疼痛的发生外周神经元背角脊根神经节疼痛传入调制外周伤害感受器损伤大脑皮层脊髓外周中枢血脑屏障伤害感受性疼痛〔炎症性〕神经病理性疼痛(一)创伤疼痛的镇痛原那么

正确判断病情和疼痛程度。根据病情(创伤部位、疼痛程度、患者全身状况、对镇痛药的反响以及不同镇痛药的药理特点)选择镇痛方法。镇痛治疗同时，尽快去除致痛病因。

四、创伤疼痛的镇痛1.颌面五官创伤确诊未并发颅脑创伤。局部神经阻滞。麻醉性镇痛药与神经安定药，如静注或肌注度冷丁，或和用非那根或氟哌啶)。疑有气道梗阻应注意气道开放。2.颅脑创伤颅脑伤病情多危重且变化多端，意识往往是反映病情轻重的重要客观指标之一。在闭合性颅脑伤诊断未明确前，应防止使用强效镇痛剂和镇静剂。3.胸部创伤胸部创伤后痛，可行局麻药神经阻滞，并口服非麻醉性镇痛药。假设疼痛剧烈，可静注吗啡2．5～5mg。如有广泛性肺挫伤，那么应注意保持呼吸道通畅，适当镇痛，吸入湿化氧气，支气管内吸痰等。严重呼吸困难者应尽旱开放气道，呼吸机辅助呼吸，此时可合用麻醉性镇痛药。6.四肢创伤四肢损伤时的疼痛较剧。全身情况允许，应尽早行疼痛治疗。创伤范围较小和疼痛较轻者可口服非阿片类镇痛药。疼痛较重可给予吗啡5～10mg或其他强效麻醉性镇痛药。可适当伍用安定、异丙嗪等镇静剂。也可在创伤部位行局麻药区域阻滞。

(二)创伤疼痛治疗方法创伤疼痛治疗方法非药物治疗患者教育物理疗法放松疗法分散注意力自我行为疗法药物治疗局部用药外用药物（乳剂、膏剂、贴剂）封闭疗法全身用药非甾体阿片类复方镇痛药辅助用药

镇静药抗抑郁药抗焦虑药肌松药创伤后剧痛需要良好的止痛，尤其是骨关节损伤的疼痛较软组织损伤者剧烈。疼痛不仅使患者痛苦，而且增加并发症，影响康复。早期实施镇痛非常重要

常用的镇痛方法有：

1、全身应用镇痛镇静药对于诊断明确的全身创伤性患者，在生命体征平稳的前提下，可给予一些对循环呼吸影响小的镇静镇痛药物。如：曲马多100mg，口服或静脉给药用以镇痛，咪唑安定5-10mg，肌肉注射，用以镇静，氟芬合剂(1ml含氟哌利多2.5ml和芬太尼0.05mg)用于神经安定镇痛等吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、地左辛等

2、局部麻醉早期镇痛以局部麻醉为主，优适用于小创伤及危重患者。局部麻醉是利用阻滞神经传导的药物，使麻醉局限于躯体的某一局部感觉神经被阻滞时，局部的痛觉及感觉被抑制或消失；运动神经被阻滞时，产生肌肉运动减弱或完全松。这种阻滞是暂时和完全可逆的，对循环和呼吸几乎没有影响根据局部麻醉的方式不同，局部麻醉可分为：外表麻醉、局部浸润麻醉、局部区域阻滞、神经阻滞、神经节阻滞、静脉局部麻醉(1)．上肢的区域阻滞镇痛1)肌间沟入路臂丛阻滞2)锁骨上入路臂丛阻滞3)腋路4)尺神经阻滞5)正中神经阻滞6)桡神经阻滞7)肌皮神经阻滞(2)．下肢的区域阻滞镇痛1)腰神经丛阻滞2)骶神经丛阻滞3)股神经阻滞4)股外侧皮神经阻滞5)闭孔神经阻滞6)隐神经阻滞7)踝关节阻滞中枢性镇痛药非甾体类药物(NSAIDs)甾体类抗炎药细胞膜稳定药B族维生素类三环类抗抑郁药等(三)实施早期镇痛常用药物

外周神经元背角脊根神经节疼痛传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用选择性COX-2抑制剂抑制外周炎症1．镇静药

(1)地西泮又称安定，不溶于水，刺激性较强，肌肉或静脉注射可引起疼痛，且局部静脉炎发生率较高。(2)咪唑安定

在体内生理性pH条件下，其亲脂性碱基释出，能迅速透过血—脑脊液屏障。肌肉注射后容易吸收，静脉注射对局部刺激作用轻微。

(3)氟哌利多

又叫氟哌啶，有很强的镇静、镇吐作用，可增强巴比妥类和镇痛药的效应。静注后5-8分钟生效。氟哌利多的安定作用相当于氯丙嗪200倍，氟哌啶醇的3倍，镇吐作用为氯丙嗪的700倍。但不产生遗忘也无抗惊厥作用。(4)α2受体冲动剂：可乐定，右咪托咪定2．麻醉性镇痛药

通过冲动阿片受体产生强烈的镇痛作用，连续使用易产生耐受性和成瘾性的药物称为麻醉性镇痛药，又称为阿片类镇痛药。经典的阿片受体分为μ、δ、κ三种，分布在痛觉传导区以及与情绪和行为有关的区域，集中分布在导水管周围灰质、内侧丘脑、杏仁核和脊髓胶质区。这些复杂的受体可以被不同的冲动剂激活，产生不同的生物效应

冲动分布于脑干μ受体会产生脊髓以上镇痛，引起呼吸抑制、较少胃肠蠕动、恶心呕吐、心率减慢和药物依赖性，其代表药物有吗啡、哌替啶、芬太尼类、羟考酮冲动κ受体的药物会产生脊髓镇痛、镇静和轻度的呼吸抑制，其代表药物喷他佐辛、布托啡诺、地佐辛。δ受体主要分布在大脑，冲动δ受体会产生镇痛，平滑肌效应，缩瞳分子学和电生理学研究显示三种经典阿片受体〔μ，δ，κ〕在感觉神经元、背根神经节细胞和初级传入神经元末均有分布45阿片受体的分类46阿片类镇痛药物镇痛强度参考表NSAIDs类：塞来昔布〔西乐葆〕：选择性COX-2抑制剂的代表药物帕瑞昔布钠〔特耐〕：非甾体抗炎药，选择性COX-2抑制剂氟比洛芬酯〔凯纷〕：脂微球为药物载体的非甾体类镇痛剂，靶向镇痛理想的镇痛药应具备以下特点：(五)阿片类药物诱发的痛觉过敏瑞芬太尼，超短效μ阿片受体冲动剂,广泛应