病案管理岗前培训

病案管理岗前培训湖南省马王堆医院病案管理与信息统计科简介简介病案管理与信息统计科，我科是由病案管理、信息统计两局部组成。病案管理主要功能是对全院的出院病人病历进行收集、整理、装订、并保管。信息统计主要是对全院的医疗活动信息进行统计、分析、并完成所有的医院医疗工作报表。一个科室具有两个功能，为了工作的方便我院称之为病案管理与信息科统计。由于医院领导对病案管理的重视，从目前来看病案室已初步形成了规模，我们是省直14家医院条件好、独立办公占地面积大、能容病案量最多的病案信息科。病历的分类

两大类分门诊〔急诊〕病历住院病历病历的分类

门诊(急诊)病历分三局部:门诊病历：是指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。急诊病历：是指患者在急诊就诊时的全部诊疗资料。急诊留观病历：是指患者急诊就诊时住入急诊留观期间的全部诊疗资料。(目前我们只保存急诊死亡病历〕

病历的分类住院病历：真实记录医生对患者进行各种医疗活动的全过程。它是以诊断、治疗疾病为目的，对就诊人的健康状况、检查情况、患病情况、诊断方法、医务人员对病情发生、开展、转移分析、治疗方法、治疗护理过程和治疗效果等医疗活动全面而真实的记录；它是经医务人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案和医学文书，称之为住院病历病案的功能

传统病案功能 ——医疗

——研究

——教学

病案的功能病案的功能在科研上病历是临床科学研究的主要素材。通过对病历的总结、分析，寻求疾病的发生、开展、变化及治疗的客观规律与内在的联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，从而推动医学科学不断开展。病案新增功能

病案新增功能-----医疗付款

病案新增功能----法律证据

——在法律上,随着?医疗事故条例??民事诉讼证据规定?的出台，尤其是“举证责任倒置〞的实施，按“谁主张，谁举证〞的原那么。——当前人们的法律意识不断的提高，病案的法律证据作用日趋重要。病案的地位、它特有的权威性、严肃性在不断的提高。——病案作为记录患者就医过程的客观文书。同时也是解决医疗纠纷，进行事故鉴定、判断医务人员的过错和医疗活动与损害后果之间的因果关系的重要证据。病案新增功能------医院管理及其他

病案新增功能------医院管理及其他

病案新增功能------医院管理及其他

病案管理

在医疗诉讼中的危险因素病案管理-在医疗诉讼中的危险因素其主要丧失的原因如下：

——本医疗机构医务人员私自保存

——进修人员私自拿走

——病人因转诊、报销、使用不便、纠纷等因素而拿走

——归档错误病案管理-在医疗诉讼中的危险因素过早消毁病案

根据国家有关文件要求：

——门诊病案至少保存15年

——住院病案至少保存30年

民事诉讼法20年内起诉有效

防范病案引起的医疗纠纷一、良好的效劳态度及素质

二、科学的病案管理体系和严格的管理制度

〔1〕

合理的病案工作流程

〔2〕

封闭病案管理

〔3〕

科学的库房管理

〔4〕

严格的管理制度防范病案引起的医疗纠纷

三、高质量的病案效劳(1)

及时、准确的病案供给(2)

在法律、法规、院规的允许条件

下，尽可能满足病人的效劳要求〔如：病历复印〕

病案首页病案首页包括了三大内容病人的根本情况和门诊诊疗情况。住院医疗情况和住院过程中诊断情况。住院医疗经费情况。病案首页怎样按?病历书写标准?填写好病案的首页，这就是我们医师必须重视的一个问题，下面我着重讲一讲如何正确的填写好首页：病历我们在没有实行电子病历之前，我们必须将每份病历的首页按工程录入电脑，由电脑进行数据的综合处理，得到所需要的数据，给领导决策作依据。病案首页首页中有几个重要的缺项在病历评审时为单项否决。一、医疗信息未填写。二、传染病漏报。三、血型填写错误。新的病历书写标准中病例在医疗缺陷分类有70条，一个空项为一个轻度缺陷，首页中出现多个缺项就可能成为一份三级病历。病历的回收病历的回收随着病案在法律证据的地位不断的提高,在医疗工作对病案的要求也就随之增高.真正使每本病案成为符合法律、法规、行业标准，医、教、研、管、医保的医疗文书，确保医疗质量和医疗平安，病案做到回收完整、及时是每个医务人员面临的重要问题。为了病历的平安，我院当病历形成后，应在病人出院后72小时内及时的送病案室进行整理、保管。〔“三甲〞要求24小时内〕如有特殊情况不能及时送出的病历，由科主任通知病案室并且说明其原因。

发现有不按时归档的出院病历按

(5元/天)扣病室当月奖金病历的回收病案借阅和复印规定

病案借阅管理

为确保病案资料的平安，保证病案的真实性、完整性，维护我院的合法权益，我们对病案的借阅有严格的制度。病历一旦成为病案那么只有在患者再次住院时才能将原来病案借出病案室作参考之用，再入院病人需要病历时，必须先办理借阅手续，方准予借出，阅后三天内归还。对借用的病案，应妥善保管和保护，不得涂改、转借、拆散和丧失。外单位如需借用本院病历作参考，必须持介绍信经医务处批准，可以摘录，未经批准随意将我院病历外借者，一经发现追究其第一责任人的责任。病案借阅管理

科研需要调阅病历，在做好科研方案后经科主任签字同意，一次调阅不得超过30份。并且应在一周内完成病案统计工作，不得未经同意私自将统计病案带出病案室。病案复印管理如果患者需要病历资料时，应当医患双方同时在场，〔这里强调是医患双方同时在场〕医师将填写好病历复印单，由患者本人签字方可复印。如果是患者的家属或代理人前来复印病历资料时，必须出示本人的身份证、与患者关系的证明或患者要求复印资料的委托书，方可复印。病案复印管理病案复印管理国际疾病分类〔ICD-10〕

ICD与临床医师的关系病案首页的填写各级临床医师对疾病诊断书写都负有不同的责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人。上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。ICD—10疾病名称的构成

病因+部位+病理+临床表现

结核性+脑膜+炎

肺+鳞状细胞癌主要情况选择总那么：在本次医疗活动中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断国际疾病分类〔ICD-10〕国际疾病分类〔ICD-10〕疾病分“主〞和“次〞：如患者同时患有慢性支气管炎、急性胆囊炎入院，住院时间短，而在诊断中又表达不出本次就诊的主要病症，根据主要诊断的原那么例1、急性胆囊炎是当前对病人危害最大，应作为第一诊断，而慢性支气管炎为次要诊断。国际疾病分类〔ICD-10〕正确选择疾病主要诊断疾病分“表〞和“本〞：如十二指肠溃疡出血，往往习惯将上消化道出血为第一诊断，而把十二指肠溃疡放在第二诊断，这是不正确的。原因是：1、追求治愈率的指标，有意选择患者能够到达临床治愈的诊断。2、对诊断填写的规那么和编码缺乏了解，此例上消化道出血是病症是“表〞，而十二指肠溃疡才是疾病的〞本〞，按ICD-10的分类原那么应选择：十二指肠溃疡伴出血为主要诊断国际疾病分类〔ICD-10〕对“已治〞和“未治〞的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。

例1：急性胃肠炎〔已治〕

高血压性心脏病〔未治〕

选择：急性胃肠炎

例2：重症肌无力〔未治〕

流行性感冒〔已治〕

选择：流行性感冒国际疾病分类〔ICD-10〕病人由于某些病症或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么病症或异常发现可以作为主要诊断。

例1：发热

选择：发热例2：血红蛋白尿

选择：血红蛋白尿国际疾病分类〔ICD-10〕

当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码。例1：肾衰竭

高血压性肾病

选择：高血压肾病伴有肾衰竭

例2：慢性胆囊炎

胆总管结石

选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石

国际疾病分类〔ICD-10〕急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，那么选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，那么选择急性编码为主要诊断。

例1：慢性阑尾炎急性发作

选择：急性阑尾炎例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重

选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码为慢性梗阻性肺病伴有急性加重〔J44.1〕国际疾病分类〔ICD-10〕恶性肿瘤的主要编码的选择：

原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断，否那么按治疗的情况进行选择。未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原那么或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤。如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。

损伤和中毒的原因如果患者是属于外伤性疾病，我们就要认真详细的把损伤和中毒的外部原因填写清楚。不能笼统写车祸或外伤。如果是交通事故，那么一定要写明患者受伤的经过，是骑车被汽车撞伤还是两车相撞受伤，还是患者在行人道上被汽车撞伤等等。摔伤也不能笼统写摔伤，是在同一平面在摔倒受伤，还是从床上或凳子上摔下受伤或从高处坠落，还是由于加害等原因受伤，必须分清楚。中毒的原因也是同样，不同的诊断、不同的损伤和中毒原因在国际疾病分类ICD-10的编码不同.死亡医学证明书的填写死亡医学证明书的根本格式正面分为三局部内容，即：第一局部是死者的根本情况；第二局部是与死亡有关的疾病或损伤诊断，死亡原因又分为Ⅰ、Ⅱ局部。第三局部是由统计人员填写的根本死因及统计分类。反面：调查记录第二联死者姓名性别1男2女民族主要职业及工种身份证号码户口所在地:

现住址:

婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚9不详文化程度1大学2中学3小学4文盲或半文盲9不详生前工作单位出生日期年月日死亡日期年月日实足年龄死亡地点1医院2急诊室3家中或赴医院途中4外地及其他9不详可以联系的家属姓名住址或工作单位联系电话致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征）发病到死亡的时间间隔Ｉ(a)直接导致死亡的疾病或情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

(b)引起(a)的疾病或情况：＿＿＿＿＿＿＿＿(c)引起(b)的疾病或情况：＿＿＿＿＿＿＿＿II其它疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况）：＿＿＿＿＿死者生前上述疾病最高诊断单位：1省（市）级医院2地（市）级医院3县（区）级医院4卫生院5乡村医院6未就诊9其它及不详死者生前上述疾病最高诊断依据:1.尸检2.病理3手术4.临床+理化5.临床6.死后推断9.不详住院号医师签名：医疗单位盖章填报日期年月日根本死亡原因ICD-10编码：统计分类号：死亡医学证明书

省市区〔县〕街道〔乡〕编号调查记录死者生前病史及症状体征：被调查者与死者联系地址或电话姓名的关系工作单位号码死因推断调查者调查年月日签名日期

?死亡医学证明书?四联死亡原因医学证明书的填写死亡证明书的填写根本要求1、按照全国统一的死亡证明书的根本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。死亡原因医学证明书的填写死亡证明书的填写根本要求4、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。5、死亡证明书，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。6、发生对死亡原因有疑心(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。死亡原因医学证明书的填写死亡原因医学证明书的填写死亡原因医学证明书的填写根底工程的填写要求8、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5种情况划记。9、文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。10、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。11、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。死亡原因医学证明书的填写根底工程的填写要求12、实足年龄：按周岁计算。当年未过生日者：死亡年份－出生年份－1已过生日者：死亡年份一出生年份。未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存活小时。13、死亡地点：按死亡证明书上的5种情况填写；来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。死亡原因医学证明书的填写死亡原因医学证明书的填写特殊工程的填写要求1、死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。第I局部：是?死亡医学证明书?的主要内容，需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的局部。①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；②)每行只能填写一个疾病；死亡原因医学证明书的填写特殊工程的填写要求③(a)行至少要填写一个疾病；④发病距死亡的时间间隔应尽量填写，(a)到(d)的时间长度一定是从短到长。⑤填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写(e)、(f)等行。⑥不要只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭〞、“循环衰竭〞、“全身衰〞等。死亡原因医学证明书的填写第I局部(a)、(b)、(c)三栏，其相互之间的逻辑关系是： (C)病〔根本死因〕开展(b)病〔中介原因〕开展(a)病〔直接死因〕导致死亡。各病发生到死亡的时间间隔一般是：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短。根本死亡原因最早发生的病引起其他疾病有因果关系的，那个最早的病就是根本死亡原因。就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及开展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。死亡原因医学证明书的填写特殊工程的填写要求第II局部：是对第Ⅰ局部内容的补充，用于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。①填写所有促进死亡、但与第I局部死亡原因顺序无关的疾病；②按照严重程度依次填写，无数目限制死亡原因根本内容由三局部组成：(1)死亡原因局部Ⅰ：填写直接导致死亡的疾病或情况，每例死亡必填。填写在(a)行的是直接造成死亡的严重疾病、损伤或并发症等。从(b)行起应填写可能引起(a)行或上一行情况的更早的原因，直至填写到最早原因止，形成一个合理的顺序，即(c)行引起(b)行、(b)行引起(a)行。(2)死亡原因局部Ⅱ：促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况。第Ⅱ局部报告的情况与第Ⅰ局部报告的情况没有必然的联系，但由于这些情况的存在而促进了死亡。第Ⅱ局部内容如没有，可不填。(3)发病至死亡间大概时间间隔如不能提供，也可不填。死因链疾病如果某人因30年前患慢性支气管炎，10年前引起肺气肿，5年前引起肺心病并逐渐加重并最终导致死亡。死因链：慢支→肺气肿→肺心