T∕CACM 1318.27-2019 消化系统常见病中医诊疗指南 第27部分：急性胰腺炎（基层医生版）

胰腺炎是消化科常见疾病，分为急性胰腺炎和慢性胰腺炎。急性胰腺炎起病急、病情重、并发症多，其中重症急性胰腺炎患者胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和全身炎症反应综合征、器官功能衰竭等多种并发症，病死率高达随着国内外对胰腺炎发病机制及治疗方法不断发展，个体化及综合化治疗逐渐得到重视，中医学对胰腺炎发病及治疗具有独到的见解，在西医常规治疗的基础上联合应用中医药治疗胰腺炎，通过整体调理、辨证论治，可明显提高疗效，改善临床症状，减少并发症和防止复发，提高生活质量，并能有效地改善预后。同时，随着鼻饲、灌肠、肠内滴注等多途径给药方法引入中医领域，中医药参与治疗胰腺炎也越来越广泛。中医药治疗能有效促进肠道功能的恢复，促进全身症状的改善，具有独特的治疗优势，且能使本病的进展得到有效的控制，节约大量医疗资源。2017年中华中医药学会颁布了《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》，但目前尚缺乏针对基层医生的急性胰腺炎中医诊疗标准。T/CACM1318的本部分在此基础上，参考国际临床实践指南制订方法和流程，并在相关法律法规和技术文件指导下，依据最新循证医学证据，制订了针对基层医生的急性胰腺炎中医诊疗标准，详细规范了急性胰腺炎的诊断和治疗，提供了可供参考实施的内、外治法，以及并发症预防、康复调摄指导。以期提高基层医生对此病的诊疗水平，规范基层医生的诊疗过程，充分发挥中医药在急性胰腺炎治疗过程中的作用，更好地服务临床与社会。消化系统常见病中医诊疗指南（基层医生版）T/CACM1318的本部分规定了急性胰腺炎的流行病学特点、诊断及特征、治疗、并发症预防、预防调摄。本部分适用于中医临床医疗工作的基层执业医师。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版本）适用于本文件。国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版）3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1急性胰腺炎胰腺的急性炎症过程，在不同程度上波及邻近组织和其他脏器系统。根据2012年亚特兰大急性胰腺炎分类，按照严重程度分为：轻度急性胰腺炎、中度急性胰腺炎、重度急性胰腺炎；按照病理类型分为：间质水肿型胰腺炎、坏死型胰腺炎。古代医籍无此病名，根据其病因、发病部位及临床特点，应属中医4流行病学特点过去30年来，胰腺炎发病率呈逐渐上升的趋势，但发病率的上升可能与影像诊断技术的提高有一定关系。AP的病因常见胆道因素、酒精性因素、高脂血症因素，其中胆源性胰腺炎发病风险随年龄增长而增大，且女性大于男性；在西方国家酗酒是急、慢性胰腺炎的主要病因之一，但在我国此病因占次要地位。其他病因可见壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、外伤性、高钙血症、血管炎、肿瘤性、感染性、先天性、自身免疫性以及其他十二指肠降段疾病和血管病变等。近年来，内镜逆行胰胆管造影(ER-CP)术后、腹部手术后等医源性因素诱发的AP发病率也呈上升趋势。AP发病的性别和年龄变化总体来讲具有很强的地区差异性，这与胰腺炎的病因有着密切的联系，男性尤其在西方国家多为酒精性胰腺炎，女性主要以胆源性、ERCP术后和自身免疫性胰腺炎为主。AP在不同性别、年龄中的发病特点：男~44岁为发病高峰期，而女性随年龄增加，其发病率逐步上升。5诊断及特征根据腹痛的性质和部位、程度、诱发及缓解因素，结合其他伴随症状和舌脉象进行辨证。AP可分为初期、进展期、恢复期，其中初期及进展期可作为AP的急性期。初期：多为食积、气滞，正盛邪轻；进乱之危症；恢复期：正虚邪恋，耗阴伤阳，气血不足，阴阳失调，虚实夹杂。急性期分为5个证型，恢复期分为2个证型。脘腹胀痛，或向左季肋部、左背部窜痛，腹胀、矢气则舒，可无发热，情志抑郁，急躁易怒，善太息，恶心或呕吐，嗳气呃逆，大便不畅，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦紧或弦数。脘腹胀痛，胸闷不舒，发热，烦渴引饮，身目发黄，黄色鲜明，大便黏滞不畅，小便短黄，舌质红，苔黄腻或薄黄，脉弦数。腹痛剧烈，腹满硬痛拒按，胸脘痞塞，恶心呕吐，日脯潮热，口臭，大便干结不通，小便短赤，舌质红，苔黄厚腻或燥，脉洪大或滑数。腹部刺痛拒按，痛处不移，或可扪及包块，皮肤青紫有瘀斑，发热夜甚，躁扰不宁，口干不渴，大便燥结不通，小便短涩，舌质红或有瘀斑，脉弦数或涩。意识模糊不清，呼吸喘促，肢冷抽攔，大汗出，大便不通，小便量少甚或无尿，舌质干绛，苔灰黑而燥，脉微欲绝。上腹部或胁部胀满，进食后明显，善太息，便溏，纳呆，恶心，舌苔薄白或白腻，脉弦缓。少气懒言，神疲，胃脘嘈杂，饥而不欲食，口燥咽干，大便干结，舌淡红少苔或无苔，脉沉细数。胰腺炎急性期建议中医药与西药联合使用，旨在提高临床疗效，减少并发症和后遗症的发生，协同渡过危重期；恢复期，建议中医药与西药联合使用，以中医药治疗为主，并逐步过渡到中医药替代西药治疗，旨在保证临床疗效的同时减少西药的使用，充分发挥中医药治疗本病的优势和特色，通过整体调理、辨证论治，改善临床症状，减少并发症和防止复发，提高患者的生活质量，节约医疗资源。治疗首分疾病的分期及病性的虚实，实证应辨别湿、热、瘀、毒、食积、气滞、痰浊的不同；虚证应辨别气血阴阳之不足。根据实则泻之，虚则补之的原则进行治疗。对于虚实夹杂、寒热错杂者，应根据具体临床情况，分清标本缓急、寒热轻重，确定相应的治法。腑气不通是本病的基本病机，通里攻下应贯穿本病治疗的始终，考虑为一疗程，需随病情变化辨证施治，调整用药；禁饮食者，可从胃管或空肠营养管，推注相关药物。处方来源：明·张景岳《景岳全书》。香附10炒枳壳12川芎10生大黄6后黄芩10延胡索12郁金10丹参15檀香6砂仁6c)加减：湿热重有黄疸者加茵陈、金钱草、龙胆草；疼痛甚者，加川楝子、枳实、佛手；兼痰湿郁阻者，加苍术、浙贝母清化痰湿；兼血瘀者，加桃仁、红花活血化瘀；气郁化热者，加栀子、金银花、连翘清解郁热；因胆道蛔虫病引起者加乌梅、苦楝根皮。6.2.1.1.2.2推荐方药：茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤或清胰汤加减。处方来源：东汉·张仲景《伤寒论》、清·汪昂《医方集解》。龙胆草3大黄6柴胡12枳实12木香10后延胡索15黄芩10车前子10生地黄10c)加减：黄疸明显，加虎杖、金钱草利胆退黄；热重者，加蒲公英、败酱草、金银花；食积者加焦三有结石者，加金钱草、海金沙、鸡内金利胆排石。处方来源：东汉·张仲景《伤寒论》。枳实12半夏6黄芩10生大黄10栀子连翘桃仁红花厚朴黄连灵脂、延胡索通络止痛；呕吐重者加紫苏梗、竹茹；若高热不退，可合用五味消毒饮。6.2.1.1.4.2推荐方药：泻心汤或大黄牡丹皮汤合膈下逐瘀汤加减。处方来源：东汉·张仲景《伤寒论》、东汉·张仲景《金匮要略》、清·王清任《医林改错》。黄连6黄芩10川芎10桃仁6红花6赤芍15延生地黄10丹参15厚朴12炒五灵脂6牡丹皮10水牛角15c)加减：瘀重者加三棱、莪术；便血或呕血者加三七粉、茜草根；毒热重者酌情合用黄连解毒汤、犀角地黄汤、清胰解毒汤、安宫牛黄丸。处方来源：东汉·张仲景《伤寒论》。枳实10熟附子3干姜6甘草3葛根10赤红花6生晒参10先煎）。c)加减：便血或呕血者加三七粉，茜草根；大便不通者，加芒硝；汗多亡阳者加煅龙骨、煅牡蛎。处方来源：清·吴谦《医宗金鉴》。炒白术10茯苓12陈皮6半夏6柴胡10钩藤痰湿郁阻者，加苍术、浙贝清化痰湿；兼血瘀者，加桃仁、红花活血化瘀；气郁化热者，加栀子、金银花、连翘清解郁热。处方来源：元·张元素《医学启源》、清·吴鞠通《温病条辨》。麦冬12五味子6沙参10生地10玉竹10c)功能主治：行气解郁，活血止痛，舒肝利胆，解毒通便。用于肝胆湿热、气滞血瘀所致的胁肋疼痛，脘腹胀满，口苦呕恶，大便不畅，急性胰腺炎急性期见上述症候。~3次，与西药联合使用，可视情况直接口服或溶解后胃管中注入。c)功能主治：疏肝理气，消胀止痛。用于肝气不舒，胸胁痞闷，食滞不清，呕吐酸水，急性胰腺期见上述症候。一日2次，与西药联合使用，可视情况直接口服或溶解后胃管中注入。功能主治：清热，解毒，利湿，退黄。用于急性胰腺炎急性期，症见胸胁胀痛，恶心呕吐，小便黄用法用量静脉滴注一次用葡萄糖注射液稀释后滴c)功能主治：行气解郁，活血止痛，舒肝利胆，解毒通便。用于肝胆湿热、气滞血瘀所致的胁肋疼痛，脘腹胀满，口苦呕恶，大便不畅，急性胰腺炎急性期见上述症候。~3次，与西药联合使用，可视情况直接口服或溶解后胃管中注入。c)功能主治：清泻肝胆湿热。用于肝胆湿热所致胁肋胀痛，心烦口苦，胸闷纳呆，恶心呕吐，目赤或黄疸，尿黄，苔黄腻，急性胰腺炎急性期见上述症候。冲服药粉1g,一日2次，与西药联合使用，可视情况直接口服或溶解后胃管中注入。急性期药量加倍，症状缓解后，根据大便情况酌情减量。c)功能主治：消瘀散结，溃散毒邪。用于急性胰腺炎急性期，症见发热、喘促、心悸、烦躁、大结等证。加0.生理盐水100静脉滴注，一日2次，病情重者一日可3次次。c)功能主治：行气解郁，活血止痛，舒肝利胆，解毒通便。用于肝胆湿热、气滞血瘀所致的胁肋疼痛，脘腹胀满，口苦呕恶，大便不畅，急性胰腺炎急性期见上述症候。~3次，与西药联合使用，可视情况直接口服或溶解后胃管中注入。c)功能主治：消瘀散结，溃散毒邪。用于急性胰腺炎急性期，症见发热、喘促、心悸、烦躁、发甚、口干不渴、小便短赤、大便燥结、舌质红或有瘀斑等瘀毒互结证。加0.生理盐水100次。c)功能主治：活血化瘀，通脉舒络。用于急性胰腺炎急性期见腹部刺痛拒按、痛处不移、或可扪及包块、或见出血、皮肤青紫有瘀斑、舌有瘀斑等血瘀内停证者。加葡萄糖注射液100静脉滴注，一日1次。c)功能主治：行气解郁，活血止痛，舒肝利胆，解毒通便。用于肝胆湿热、气滞血瘀所致的胁肋疼痛，脘腹胀满，口苦呕恶，大便不畅，急性胰腺炎急性期见上述症候。~3次，与西药联合使用，可视情况直接口服或溶解后胃管中注入。药物组成：红参、附片。c)功能主治：回阳救逆，益气固脱。用于急性胰腺炎感染性休克、失液性休克等所致的阳气暴脱的厥脱证，症见：呼吸喘促、面色苍白，肢冷抽捅，或神志不清等。用法用量一次加入或葡萄糖注射液静滴药物组成：红参、麦冬、五味子。c)功能主治：益气养阴，复脉固脱，用于急性胰腺炎急性期脉虚欲脱的心悸、气短、四肢厥冷、汗出、脉微欲绝或出现休克具有上述证候者。用葡萄糖注射液250稀释后使c)功能主治：疏肝健脾养血。用于肝气不舒所致，胸胁胀痛，头晕目眩，食欲减退，急性胰腺炎恢复期见上述症候。c)功能主治：疏肝理气，和胃止痛。用于肝胃不和，肝气郁结，胸胁胀满，呕吐酸水，脘腹疼痛欲不振，呃逆呕吐，大便失调，急性胰腺炎恢复期见上述症候。参麦注射液（颗粒b)药物组成：红参、麦冬。c)功能主治：益气固脱，养阴生津，生脉。用于治疗气阴两虚所致少气懒言、神疲、口燥咽干、大便干结、舌淡红少苔或无苔、脉沉细数，急性胰腺炎恢复期见上述证候者。用法用量静脉滴注一次加葡萄糖注射液稀释后滴生大黄30g,浓煎50mL~过滤去渣冷却至38℃~经胃管或鼻空肠管注入，或直肠次。6.3.1.2大承气汤或柴芩承气汤加减重复1次；取200mL高位保留灌肠，肛管深度距肛门至少15cm,保留时间至5次（根据大便及肠蠕动情况调整灌肠频次待肠蠕动恢复，大便通畅，停用灌肠。研磨成粉末状，放于专门的外敷袋中，随后将外敷袋平铺均匀放于患者的中上腹部，当芒硝出现结晶变硬后更换，每日更换2次~4次。芒硝性味辛苦微咸温，有泻热导滞、润燥软坚作用，可用于急性胰腺炎见腹痛、腹胀、便秘、腹部包块等症患者。具有软坚散结、清热解毒、消肿止痛之功效，可用于急性胰腺炎见腹痛、腹胀、腹部包块等症患者。大黄、黄柏、侧柏叶、蒲公英、泽兰等药物，打细粉，金银花水或水蜜调和，根据疼痛面积用50g~150g外敷左上腹或局部炎性包块处，每天1次~2次。双柏散具有活血祛瘀、清热凉血、行气止痛之效，适用于急性胰腺炎见腹痛的患者。急性胰腺炎皆可采用针灸治疗，需辨证及根据病情的轻重缓急，选取穴位及操作手法。7并发症预防预防AP的并发症和后遗症，取决于及时、规范、有效的治疗，轻度急性胰腺炎多可在短期内治愈。AP局部并发症中，大多数急性胰周积液、急性坏死物积聚可在发病后数周内自行消失，无需干预，仅在合并感染时才有穿刺引流的指征；无菌的假性囊肿及包裹性胰腺坏死大多数可自行吸收，少数直径且有压迫现象等临床表现，或持续观察见直径增大，或出现感染症状时可予微创引流治疗。胰周脓肿和（或）感染首选穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手术，外科手术为相对适应证，建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术。持续性肾脏替代疗法能很好地清除血液中的炎性介质，同时调节体液、电解质平衡，因而推荐早期用于AP并发的全身炎症反应综合征，并有逐渐取代腹腔灌洗治疗的趋势。菌血症或脓毒症者应根据药物敏感试验结果调整抗生素，要由广谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素，要足量足疗程使用。重度急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征者应采取积极的救治措施，除合理的液体治疗、抗炎药物的使用之外，还可使用血液滤过、微创减压及开腹减压术等。影响预后的因素还包括：胆结石，高脂血症，饮食不节（洁高龄，低血压，低蛋白血症，低氧血症，低血钙，血糖异常等。所有胆源性胰腺炎均应在住院期间接受针对胆结石的治疗。水肿型胰腺炎患者一般只需控制饮食休息，适当使用药物，通常在1周内淀粉酶即恢复正常，但对于中、重型急性胰腺炎患者，应采取及时、正确的治疗和护理措施。重症患者应常规做动脉血气分析，并动态观察其变化；当血容量已经补足而尿量仍然偏少时，应严格记录出入量；休克是重症患者早期死亡的重要原因之一，注意早期的防治，休克体位及快速补液十分重要。8预防调摄主要针对诱发胰腺炎的危险因素进行预防及调摄，加强健康教育，如清淡饮食，避免暴饮暴食，另外积极治疗原发疾病可预防胆源性胰腺炎的发生，避免酗酒可防止酒精性胰腺炎的发生，尽可能避免引起胰腺炎发生的诱发因素；规范ERCP等手术操作，严格掌握适应证和禁忌证，防止医源性胰腺炎发作。2005—2009年和2010—2015年间国内AP常见病因构成明显不同，胆源性AP、酒精性AP、高脂血症性AP在2010—2015年时间段发生率升高，且高脂血症性AP已超过酒精性AP,位居第二位。胆源性疾病仍是急性胰腺炎的最常见病因，2010—2015年时间段的发生率高于2005—2009年，可能有膳食结构改变有关。因此戒除不良习惯、减少酒精摄入、合理饮食，是做好急性胰腺炎一级预防的重要措施。急性期注意卧床休息，禁饮食（不禁药必要时需胃肠减压；出院后节饮食、戒烟酒、调情志、避寒暑、慎起居、适劳逸，饮食宜清淡而富于营养，忌食辛辣油腻之品。[1]甘敏．急性胰腺炎70例病因和临床特征分析[J].大家健康（学术版2014,8(02):134-135.[2]黄山平，段万星．急性胰腺炎病因与临床特征的回顾性分析[J].中国临床研究，2016,29[3]黄顺伟，王挥斯，赵冰，等．急性胰腺炎临床特征的单中心研究（附4800例报告）[J].外科理论与实践，2015,20(03):211-216.[4]阮继刚，孙金玲，臧媛．急性胰腺炎的病因及临床特征分析[J].宁夏医科大学学报，2016,38[5]张声生，李慧臻．急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见(2017)[J].临床肝胆病杂志，2017,33[6]陈志强，蔡光先．中西医结合内科学[M].北京：中国中医药出版社，2012.[7]张国林．胰腺炎[M].北京：科学技术文献出版社，2001.[8]李乾构．实用中医消化病学[M].北京：人民卫生出版社，2001.[9]练志明．急性胰腺炎的中西医结合与单纯西医治疗临床效果对比研究[J].当代医学，2010,[10]阎宏，魏本香．中西医结合治疗急性胰腺炎60例临床分析[J].中国热带医学，2008,4[11]龚莉，周靖．中医治疗急性胰腺炎八法[J].辽宁中医学院学报，2001,3(03):209.[12]李磊，刘静，秦侃．清胰汤治疗重症急性胰腺炎的临床疗效的Meta分析[J].中国实验方剂[13]胡芳齐，郑亿濠，吴泽铃，等．清胰汤治疗急性胰腺炎的临床文献研究的Meta分析[J].中医临床研究，2015,7(34):9-13.[14]铁瑶．中西医结合治疗急性胰腺炎71例[J].中国中医急症，2005,14(04):361.[15]尚文播，黄穗平，余绍源，等．中西医结合治疗159例急性胰腺炎临床观察[J].广州中医药大学学报，2005,22(06):3-7.[16]孙希良，吕冠华，孟秋菊．中西医结合治疗急性胰腺炎402例的临床回顾性研究[J].中国中西医结合消化杂志，2015,23(05):335-338.[17]刘娜．中西医结合治疗急性胰腺炎56例临床观察[J].中医药导报，2014,20(01):52-53.[18]陈敏捷，王玉玉．清胰汤在急性胰腺炎患者中的临床疗效分析[J].中国医药导报，2013,10[19]王再．中西医结合治疗急性重症胰腺炎的疗效观察[J].光明中医，2007,22(11):79-80.[20]徐霞．大柴胡汤及其加减方治疗急性胰腺炎临床随机对照试验的Meta分析[J].甘肃中医，2011,24(05):15-17.[21]杨汐茵，胡抢．大柴胡汤在急性胰腺炎中临床疗效的Meta分析[J].现代实用医学，2017,29(01):29-31+141.[22]李津金，芮庆林．大承气汤加味治疗重症急性胰腺炎的荟萃分析[J].中国实验方剂学杂志，2012,18(10):6-10.[23]王学军，曾宪涛，韩斐，等．大承气汤治疗急性重症胰腺炎效果的Meta分析[J].世界华人消化杂志，2011,19(36):3705-[24]毕长龙，李波．中西医结合治疗急性胰腺炎临床研究[J].中医学报，2015,30(02):273-275.[25]刘鹏程．中西医结合治疗急性胰腺炎146例疗效观察[J].中国中医急症，2013,22(02):[26]周寒冰，林睿，金为民，等．大承气汤合大柴胡汤治疗急性胰腺炎的临床观察[J].中国中医[27]周健，高淳，唐学典．大黄牡丹汤加减治疗急性胰腺炎对机体炎症和应激反应的影响[J].中医药信息，2017,34(01):62-66.[29]姜明华，王体华．豁痰逐瘀法治疗胰腺炎假性囊肿23例临床观察[J].中国中医药科技，2006,13(02):129-130.[30]李松柏．膈下逐瘀汤合大承气汤加减治疗急性胰腺炎86例观察[J].中国现代药物应用，2011,5(10):107-108.[31]张志华．中西医结合治疗急性胆源性胰腺炎临床观察[J].上海中医药杂志，2001,35(07):[32]王军．清胰利胆颗粒联合乌司他丁和生长抑素治疗急性重症胰腺炎的临床研究[J].现代药物与临床，2016,31(09):1477-1481.[33]白俊超．清胰利胆颗粒联合醋酸奥曲肽治疗重症胰腺50例[J].中国卫生产业，2011,8[34]苏南湘．茵栀黄注射液治疗急性水肿型胰腺炎42例小结[J].湖南中医杂志，1999,15[35]李爱忠，黄道生，杨剑钢，等．茵栀黄注射液与抗生素治疗急性水肿型胰腺炎114例临床对[36]董改英，黄晓静．血必净注射液治疗急性胰腺炎的Meta分析[J].天津药学，2011,23(04):[37]任杰，李倩，刘国恩．血必净注射液治疗重症急性胰腺炎的Meta分析[J].中国药物经济学，2014,9(09):9-13.[38]蔡北源，李建华，杨丽明，等．复方丹参注射液治疗急性胰腺炎的系统评价[J].广州中医药大学学报，2012,29(04):470-473.[39]张春漪，逯阳，张良登．参附注射液治疗急性胰腺炎的系统评价与Meta分析[J].中国中医[40]刘美红，文开齐．中西医结合治疗急性水肿型胰腺炎46例[J].邯郸医学高等专科学校学,22(05):397-398.[41]殷锐，刘华蓉．参麦注射液联合甲磺酸加贝酯治疗急性胰腺炎的疗效观察[J].现代药物与[42]孟海，程辉．参麦注射液治疗急性胰腺炎患者的临床研究[J].世界中西医结合杂志，2017,[43]李方，王强．大黄灌胃灌肠联合芒硝外敷对重症急性胰腺炎临床疗效的Meta分析[J].临床消化病杂志，2015,27(02):69-75.[44]梁杏仪，郭广彬，周定耕．经鼻空肠管注入生大黄治疗急性胰腺炎[J].长春中医药大学学,31(02):367-369.[45]余秀文，杨润芝．大黄对重症急性胰腺炎患者血清IL-15IL-18影响的研究[J].安徽医学，2013,34(03):285-287.[46]童瑞敏．生大黄保留灌肠治疗轻症急性胰腺炎40例临床观察[J].湖南中医杂志，2016,32[47]王笑微．生大黄保留灌肠治疗重症急性胰腺炎的疗效观察[J].中国中西医结合急救杂志，2007,14(04):250.[48]包小英，刘翠清．急性重症胰腺炎中医护理干预疗效分析[J].西部中医药，2016,29(02):[49]刘兵，谢芳芳．大承气汤治疗急性胰腺炎48例[J].福建中医药，2014,45(03):39-40.[50]管文东，陈光远，薛平，等．柴芩承气汤治疗重症急性胰腺炎并发麻痹性肠梗阻的临床观察华西医学[51]