T∕CACM 1318.19-2019 消化系统常见病中医诊疗指南 第19部分：肠易激综合征（基层医生版）

T/CACM1318《消化系统常见病中医诊疗指南》，已经或计划发布以下部分：—第1部分：复发性口腔溃疡（基层医生版—第2部分：复发性口腔溃疡（患者科普版—第3部分：胃食管反流病（基层医生版—第4部分：胃食管反流病（患者科普版—第5部分：慢性非萎缩性胃炎（基层医生版—第6部分：慢性非萎缩性胃炎（患者科普版—第7部分：慢性萎缩性胃炎（基层医生版—第8部分：慢性萎缩性胃炎（患者科普版—第9部分：功能性消化不良（基层医生版—第10部分：功能性消化不良（患者科普版—第11部分：消化性溃疡（基层医生版—第12部分：消化性溃疡（患者科普版—第15部分：溃疡性结肠炎（基层医生版—第16部分：溃疡性结肠炎（患者科普版—第17部分：功能性腹胀（基层医生版—第18部分：功能性腹胀（患者科普版—第19部分：肠易激综合征（基层医生版—第20部分：肠易激综合征（患者科普版—第21部分：功能性腹泻（基层医生版—第22部分：功能性腹泻（患者科普版—第25部分：非酒精性脂肪性肝病（基层医生版—第26部分：非酒精性脂肪性肝病（患者科普版—第27部分：急性胰腺炎（基层医生版—第28部分：急性胰腺炎（患者科普版—第29部分：慢性胰腺炎（基层医生版本部分为T/CACM1318的第19部分。本部分按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本部分由中华中医药学会提出并归口。本部分起草单位：中国中医科学院西苑医院、河北省中医院。肠易激综合征(是世界范围内的常见病，北京和广州地区按罗马Ⅱ标准诊断IBS患病率分别为0.虽然IBS对患者的全身状况和预期寿命无明显影响，但患者常因症状长期反复发作、不能及时确诊和治疗效果不理想而频繁就诊，严重影响其生活质量，并造成了相应的经济负担和社会负担。从现代医学而言，对本病的治疗仍存在一定的不足，远期疗效仍不能令人满意。中医药治疗肠易激综合征类似症状有着较长的历史，由于中医药本身的特点及治疗的个体化等特点，使得其临床疗效评价方面难以出现类似于现代医学的高级别的循证医学证据，但其临床疗效应当是肯定的。目前我国IBS的中医、中西医共识主要针对三甲医院为主，对中医药的临床使用及推荐方面文字相对简略。既往缺乏用于指导基层医生的针对IBS的全国性指南，T/CACM1318的本部分是一个全新的尝试，主要针对基层医师，指南在收集文献，评价证据的基础上，结合专家共识法形成推荐建议，对IBS临床诊疗中的相关诊疗问题提供了简洁的版本，尤其在辨证论治方面，以病-证-症结合的方法编撰，符合临床实用，希望借此提高基层医师对本病的中医药防治水平。消化系统常见病中医诊疗指南（基层医生版）T/CACM1318的本部分规定了肠易激综合征的流行病学特点、诊断及特征、治疗、并发症预防、预防调摄。本部分适用于从事中医临床医疗工作的基层执业医师。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版本）适用于本文件。国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版）3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1肠易激综合征一种功能性肠病，表现为反复发作的腹痛，与排便相关或伴随排便习惯改变。典型的排便习惯异常可表现为便秘、腹泻，或便秘与腹泻交替，同时可有腹胀／腹部膨胀的症状。缺乏临床常规检查可发现的能解释这些症状的器质性病变。IBS的中医病名根据当前主要症状的不同，诊断为“泄泻”“便秘”“腹4流行病学特征我国IBS患者流行病学资料尚缺乏全国性研究数据，北京和广州地区按罗马Ⅱ标准诊断IBS患病率分别为0.分析显示中国人群IBS总体患病率为6.5%,女性高于男性，30岁~59岁之间的人群患病率较高。在我国，腹泻型发病率最高，其他亚型如便秘型、混合型及不定型较少。5诊断IBS的典型症状根据其类型的不同主要包括腹痛、腹泻、便秘等。可以合并上消化道症状如烧心、早饱、恶心、呕吐等，也可有其他系统症状如疲乏、背痛、心悸、呼吸不畅、尿频、尿急、性功能障碍等。部分患者伴有明显的焦虑、抑郁倾向。常无特异性临床体征。IBS西医诊断标准（罗马Ⅳ)：反复发作的腹痛，近3个月内平均发作至少每周1日，伴有以下2项或2项以上：a)与排便相关；b)伴有排便频率的改变；c)伴有粪便性状（外观）改变。诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准。分型标准罗马应使用Bristol粪便性状量表（见图1)进行IBS亚型诊断。IBS亚型应基于患者排便异常时的Bristol粪便性状分类，当患者每月至少有4日排便异常时IBS亚型分类更准确。主导型的排便习惯是基于粪便性状，至少有一次排便不正常的天数[IBS分型与排便习惯异常有关(IBS-C、IBS-D和IBS-M)],评定时患者应停用针对排便异常的药物：便秘型(的排便为粪便性状1型或2型，且<1/4(25%)的排便为Bristol粪便性状6型或7型。腹泻型(的排便为粪便性状6型或7型，且<1/4(25%)的排便为Bristol粪便性状1型或2型。混合型(的排便为型或2型，且＞1/4(25%)的排便为Bristol粪便性状6型或7型。不定型(患者符合的诊断标准，但其排便习惯无法准确归入以上3型中的任何一型，故称之为不定型。因为多种疾病症状与IBS类似（如炎症性肠病、乳糜泻、乳糖不耐受和显微镜下结肠炎需要通过有限的化验检查来准确鉴别这些疾病。IBS的诊断应基于以下4个主要方面进行：a)临床病史；b)体格检查；c)最少限度的实验室检查；d)结肠镜检查或其他适当检查（有临床指征时方进行）。粪便性状量表报警症状在IBS的诊断中，对报警征象需引起重视，并针对性地检查以排除相关疾病。《中国肠易激综合征专家共识意见(2015)》提出IBS的报警征象包括：年龄＞40岁新发病患者、便血、粪便隐血试验阳性、贫血、腹部包块、腹水、发热、体重减轻、结直肠癌家族史。对有报警征象的患者要有针对性地选择进一步检查排除器质性疾病。IBS临床上应先区分临床亚型，在临床亚型中进一步进行辨证论治，符合临床实际。IBS临床辨证应当“审证求因”，对于IBS-M或IBS-U尤需以见症为凭。指南参考《肠易激综合征中西医结合诊疗共识意见(2017)》，列出各亚型常见证型，为临床提供参考，需要说明的是，这些常见证型并不是临床的全部，本部分并不排斥其他证型。腹泻型腹痛即泻，泻后痛缓；发作与情绪变动有关；肠鸣矢气；胸胁胀满窜痛；腹胀不适。舌淡红或淡暗，苔餐后大便溏泻；畏生冷饮食；腹胀肠鸣；易汗出；食少纳差；乏力懒言。舌质淡，或有齿痕，苔白；脉细弱。黎明即泻；腹部冷痛，得温痛减；腰膝酸软；大便或有不消化食物；形寒肢冷。舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑；脉沉细。腹痛即泻；泄下急迫或不爽；脘腹不舒；渴不欲饮；口干口黏；肛门灼热。舌红，苔黄腻；脉滑或脉滑数。便秘型腹痛伴排便，大便干结难解；每于情志不畅时便秘加重；胸胁不舒；腹痛腹胀；嗳气频作，心情不畅时明显。舌质淡或暗淡，苔薄白；脉弦。腹痛伴排便，大便秘结；大便干硬；腹部胀痛，按之明显；口干口臭。舌质红，苔黄少津；脉细或脉细数。混合型寒热夹杂证腹痛伴排便，腹泻便秘交作；腹胀肠鸣；口苦；肛门下坠；排便不爽。舌暗红，苔白腻；脉弦细或弦滑。本病的治疗应首先区分IBS亚型，在各自亚型的基础上分证论治。临床应首分虚实，辨别为肝郁、湿热、燥热或是阳虚、阴亏；次分病位在肝、脾、肾、大肠。根据实则泄之，虚则补之的原则进行治疗。对于虚实夹杂、寒热错杂者，应根据具体临床情况，分清标本缓急、寒热轻重，确定相应的治法。常用的治法有内治法及针灸疗法。腹泻型处方来源：元·朱丹溪《丹溪心法》。等。处方来源：宋·太平惠民和剂局《太平惠民和剂局方》。茯苓15莲子肉9薏苡仁15砂仁6桔梗3白扁豆炙甘草6等。c)加减：腹部畏寒者加用干姜、肉豆蔻；表虚易汗者加用炙黄芪、防风、浮小麦。处方来源：宋·太平惠民和剂局《太平惠民和剂局方》（附子理中汤）、明·薛己《内科摘要》（四党参15炒白术15干姜9五味子9补骨脂9吴茱炙甘草6等。c)加减：脾虚失运，食滞不化加用炒莱腋子、焦槟榔、焦神曲；形寒肢冷者加用桂枝。处方来源：东汉·张仲景《伤寒论》。黄芩9黄连9炙甘草6等。c)加减：口苦者加用龙胆草、栀子；口干口渴者加用天花粉、生牡蛎便秘型处方来源：明·王肯堂《证治准绳》。木香12槟榔15乌药9枳实12生大黄6等。c)加减：胸胁不舒者加柴胡、香附；腹痛者加用白芍、川芎处方来源：东汉·张仲景《伤寒论》。枳实15生大黄6厚朴15杏仁6c)加减：口干者加用沙参、麦冬；大便干结明显者加用芒硝。混合型处方来源：东汉·张仲景《伤寒论》。细辛3干姜6黄连6蜀椒6桂枝6黄柏6等。腹泻型痛泻宁颗粒：c)功能主治：柔肝缓急、疏肝行气、理脾运湿。用于肝气犯脾所致的腹痛、腹泻、腹胀、腹部不症，肠易激综合征（腹泻型）等见上述证候者。功能主治：健脾、益气。用于体倦乏力，食少便溏。c)功能主治：健脾益气，和胃止泻。用于脾胃虚弱所致的饮食不化、脘闷嘈杂、恶心呕吐、腹痛便c)功能主治：益气养血，温阳行气，涩肠止泻。用于脾虚气滞所致的泄泻，症见腹胀疼痛、肠鸣泄泻。c)功能主治：温肾散寒，涩肠止泻。用于肾阳不足所致的泄泻，症见肠鸣腹胀、五更溏泻、食少不c)功能主治：健脾温肾、涩肠止泻。用于脾肾阳虚所致的泄泻，症见腹痛绵绵、大便清稀或有黏液、食少腹胀、腰酸乏力、形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚；慢性肠炎见上述症候者。c)功能主治：解肌透表，清热解毒，利湿止泻。用于湿热蕴结所致的泄泻腹痛、便黄而黏、肛门灼热。c)功能主治：清热燥湿，行气止痛。用于泄泻腹痛，便黄而黏。一日2次~3次。川芎。c)功能主治：芳香化浊，理气止痛，健胃导滞。用于湿浊中阻、食滞不化所致的腹泻、纳差、恶心、便秘型四磨汤口服液：c)功能主治：顺气降逆，消积止痛。用于中老年气滞、食积证，症功能主治：润肠通便。用于肠胃积热，胸腹胀满，大便秘结。c)功能主治：宽中理气，润肠通便，调节血脂。用于胃脘胀痛、厌食、纳差及大便秘结。泄泻取足三里、天枢、三阴交，实证用泻法，虚证用补法。脾胃虚弱加脾俞、章门；脾肾阳虚加肾俞、命门、关元，也可用灸法；肝郁加肝俞、行间。便秘取背俞穴、腹部募穴及下合穴为主，一般取大肠俞、天7并发症预防IBS为功能性疾病，并发症相对少见。8预防调摄8.1良好的认知有助于的治疗IBS是功能性疾病，目前尚没有证据显示IBS可以直接进展成严重的器质性疾病或恶性肿瘤；该病症状容易反复发作，对患者的影响主要体现为影响患者的生存质量。强调生活方式的调整。通过生活方式调整，以及适当的药物治疗，多数患者的IBS症状是可以比较理想地得到改善。患者应当注意生活方式、饮食习惯和心理的调整生活方式和社会行为的调整能够减轻IBS症状。如减少烟酒摄入、注意休息、充足睡眠等行为改善。IBS患者应当避免长期过度劳累；在冬春季节尤需注意生活调摄，避免受凉；宜经常锻炼，传统的中医保健功法如太极拳等对调整胃肠功能有一定的作用。限制的食物种类包括：富含FODMAP（即难吸收的短链碳水化合物，如果糖、乳糖、多元醇、果聚糖、低乳半聚糖）等成分的食物；c)高膳食纤维素食物可能对便秘有效（但对腹痛和腹泻不利寒凉食物可能会加重腹泻；d)一旦明确食物过敏原，应避免摄入含有该过敏原成分的食物。IBS患者应保持心情舒畅，培养积极的生活心态，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询；加强对IBS患者的心理疏导对缓解其症状发作、减轻症状，提高生活质量有一定的帮助。8.3发现报警征象，应及时就医，明确病因对有报警症状者（具体见5.1.4IBS报警症状应及时就医，并行相关检查，明确病因，防止其他器质性疾病的发生。[1]潘国宗，鲁素彩，柯美云，等．北京地区肠易激综合征的流行病学研究：一个整群、分层、随机[2]熊理守，陈昱湖，陈惠新，等．广东省社区人群肠易激综合征的流行病学研究[J].中华医学杂,84(4):278-281.[3]张璐，段丽萍，刘懿萱，等．中国人群肠易激综合征患病率和相关危险因素的Meta分析[J].中[4]常敏，陈卫，方秀才，等．腹泻型肠易激综合征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