个人医疗服务协议

个人医疗服务协议编号：__________

本协议双方以下简称“甲方”和“乙方”。甲方（个人姓名）：[甲方姓名]，住址：[甲方住址]。乙方（医疗机构名称）：[乙方名称]，地址：[乙方地址]。

鉴于甲方为获得乙方提供的医疗服务，乙方愿意向甲方提供相应医疗服务，双方经友好协商，特订立本协议，以资共同遵守。

本协议旨在明确甲乙双方在医疗服务过程中的权利、义务及责任，保障甲方的健康权益，促进医患关系的和谐发展。

双方的责任和义务：

甲方责任和义务：

1.甲方应如实向乙方提供个人健康信息，包括但不限于病史、过敏史等，以便乙方能够提供合适的医疗服务。

2.甲方应遵守乙方规定的就诊时间，如因特殊原因无法按时就诊，应提前通知乙方。

3.甲方应按照乙方的收费标准支付医疗服务费用，并确保支付方式合法、及时。

4.甲方在使用乙方提供的医疗服务过程中，应遵守医疗秩序，尊重医护人员，不得干扰医疗活动的正常进行。

5.甲方应爱护乙方提供的医疗设施，如有损坏，应承担相应的赔偿责任。

乙方责任和义务：

1.乙方应按照医疗行业规范和诊疗标准，为甲方提供安全、有效的医疗服务。

2.乙方应指派具备相应资质的医护人员为甲方提供医疗服务，并确保医疗服务的质量。

3.乙方应保护甲方的个人隐私，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露甲方个人信息。

4.乙方应按照协议约定的收费标准收取医疗服务费用，不得擅自增加费用。

5.乙方应确保医疗环境的卫生、安全，为甲方提供舒适的就医环境。

6.乙方应定期对甲方进行健康跟踪和咨询，及时提供健康指导和建议。

7.乙方在甲方病情变化时，应及时告知甲方，并采取必要的医疗措施。

双方权利：

1.甲方有权要求乙方提供真实、准确的医疗服务信息。

2.甲方有权要求乙方保护其个人隐私。

3.甲方有权对乙方的医疗服务提出意见和建议。

双方义务：

1.甲方有义务配合乙方的医疗服务工作。

2.甲方有义务遵守乙方的医疗规定和收费标准。

3.乙方有义务按照约定提供医疗服务。

4.乙方有义务保护甲方的个人隐私。

5.乙方有义务及时反馈甲方的病情变化。

合同金额与支付方式：

本协议项下的医疗服务总金额为人民币[总金额]元整。该金额包含但不限于诊断费、治疗费、药品费、检查费等相关费用。

支付方式如下：

1.首付款：甲方应在签订本协议之日起[首付款支付期限]日内支付总金额的[首付款比例]%作为首付款，即人民币[首付款金额]元整。

2.分期支付：剩余款项将按照以下分期支付计划进行支付：

-第一次分期支付：甲方应在[第一次分期支付期限]前支付剩余金额的[第一次分期支付比例]%，即人民币[第一次分期支付金额]元整。

-第二次分期支付：甲方应在[第二次分期支付期限]前支付剩余金额的[第二次分期支付比例]%，即人民币[第二次分期支付金额]元整。

-第三次分期支付：甲方应在[第三次分期支付期限]前支付剩余金额的[第三次分期支付比例]%，即人民币[第三次分期支付金额]元整。

3.结算支付：在乙方完成全部医疗服务后，甲方应在[结算支付期限]内支付剩余金额的[结算支付比例]%，即人民币[结算支付金额]元整。

支付条件：

1.甲方支付款项时，应提供合法有效的支付凭证，如银行转账单、现金收据等。

2.乙方收到甲方支付的款项后，应向甲方出具相应的收款凭证。

3.如甲方未能按照约定支付款项，乙方有权暂停或终止医疗服务，并要求甲方支付违约金，违约金为未付款项的[违约金比例]%。

额外费用：

1.如在医疗服务过程中产生超出协议约定金额的额外费用，甲方应按实际发生金额支付。

2.乙方应在产生额外费用后[通知期限]日内通知甲方，甲方应在收到通知后的[支付期限]日内支付额外费用。

本协议项下的所有支付款项应以人民币结算。

违约与争议解决机制：

一、违约责任

1.如甲方违反本协议约定，未按期支付款项，除应承担未付款项的逾期利息外，还应向乙方支付相当于未付款项总额的[违约金比例]%作为违约金。

2.如乙方违反本协议约定，未按约定提供医疗服务或服务质量不符合标准，乙方应向甲方退还已收取的款项，并支付相当于该款项总额的[违约金比例]%作为违约金。

3.如因甲方原因导致乙方无法正常履行医疗服务，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付乙方因此遭受的合理损失。

二、争议解决

1.争议解决方式：本协议项下发生的任何争议，首先应通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

2.争议解决地点：如双方通过诉讼解决争议，诉讼应在合同签订地人民法院进行。

3.适用法律：本协议的订立、效力、解释、履行、违约责任以及争议的解决均适用中华人民共和国法律。

4.争议解决机构：如双方同意，也可选择以下争议解决机构进行仲裁：

-仲裁机构：[仲裁机构名称]

-仲裁规则：[仲裁规则名称]

-仲裁员：[仲裁员姓名及资格]

-仲裁裁决的效力：仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。

三、保密条款

1.双方对本协议的内容及履行情况负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.本保密义务自本协议签订之日起至协议终止后[保密期限]年止。

四、其他

1.本协议的任何修改或补充均需双方书面同意，并经双方签字或盖章后方可生效。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3.本协议自双方签字或盖章之日起生效。

附则：

一、生效条件

本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。任何一方在签订本协议前已发生的医疗服务行为，不影响本协议的生效。

二、有效期

本协议的有效期为[有效期起始日期]至[有效期终止日期]。在协议有效期内，甲乙双方应严格遵守本协议的约定。

三、变更和终止条款

1.变更：本协议的任何变更，必须以书面形式由双方共同签署，并经双方签字或盖章后方可生效。

2.终止条件：

a.协议约定的服务期限届满；

b.双方协商一致，决定终止本协议；

c.一方违约，另一方依法通知解除本协议；

d.因不可抗力导致本协议无法履行，经双方协商一致，可以终止本协议。

3.终止后果：

a.协议终止后，双方应立即停止履行各自的权利和义务；

b.双方应按照本协议约定，妥善处理尚未完成的医疗服务事项；

c.双方应按照本协议约定，处理终止后的债权债务关系。

四、通知

1.本协议项下的通知，应以书面形式发送至对方指定的地址。

2.通知自发送之日起[通知期限]日内视为送达。

五、不可抗力

1.不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、战争、政府行为等。

2.发生不可抗力事件时，受影响的一方应及时通知对方，并采取一切可能的措施减轻损失。

3.不可抗力事件持续期间，双方可以暂停履行本协议，直至不可抗力事件消除。

六、争议处理

本协议的争议解决机制见“违约与争议解决机制”部分。

七、法律适用和管辖

本协议的订立、效力、解释、履行、违约责任以及争议的解决均适用中华人民共和国法律。如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

八、其他

本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。本协议的附件与本协议具有同等法律效力。

附件：

1.《医疗服务协议》副本一份，由甲乙双方各执一份。

2.《医疗服务项目清单》：详细列明乙方将为甲方提供的医疗服务项目及其具体内容。

3.《医疗服务费用明细》：详细列明各项医疗服务项目的收费标准、支付方式及预期费用总额。

4.《甲方个人健康信息表》：甲方提供的个人健康信息，包括但不限于病史、过敏史等。

5.《医疗知情同意书》：甲方同意接受乙方提供的医疗服务的书面文件。

6.《医疗服务记录》：乙方在提供服务过程中形成的医疗服务记录，包括诊断、治疗、检查等。

7.《甲方身份证明复印件》：甲方身份证或其他有效身份证明的复印件。

8.《乙方医疗机构执业许可证复印件》：乙方医疗机构执业许可证的复印件，以证明乙方具备提供医疗服务的资格。

9.《乙方医护人员资格证书复印件》：乙方医护人员资格证书的复印件，以证明乙方医护人员具备相应的资质。

10.《本协议签订证明》：甲乙双方签字或盖章的协议签订证明文件。

11.《其他相关文件》：双方认为与本协议履行相关的其他文件或资料。

上述附件为本协议的组成