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文档简介
整形手术协议合同甲方(医疗机构):名称:______________________法定代表人:________________地址:____________________联系方式:________________乙方(患者):姓名:____________________性别:____________________年龄:____________________身份证号码:________________地址:____________________联系方式:________________鉴于乙方有进行整形手术的需求,甲方具备提供相应整形手术服务的资质和能力,双方经友好协商,依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,就乙方在甲方处接受整形手术事宜达成如下协议:一、手术项目及内容1.手术名称:[具体手术名称,如双眼皮手术、隆鼻手术、隆胸手术等]2.手术部位:[详细说明手术涉及的身体部位]3.手术目的:乙方期望通过本次手术达到[具体期望效果,如改善眼部外观、提升鼻部立体感等]4.手术方案:甲方根据乙方的身体状况、需求及医学专业判断,制定以下手术方案:[详细描述手术操作步骤,包括使用的材料、技术等][如有辅助治疗或术后护理措施,一并说明]二、双方权利与义务(一)甲方权利与义务1.权利有权了解乙方的健康状况、过敏史等与手术相关的信息,以便进行准确的诊断和手术方案制定。根据手术需要,合理收取手术费用及相关费用。2.义务确保具备开展本合同约定整形手术的合法资质和专业技术人员,严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。向乙方充分说明手术的必要性、风险、预期效果及可能出现的并发症等情况,并提供相关的医学资料和案例供乙方参考,确保乙方在充分知情的前提下做出手术决定。按照本合同约定的手术方案进行操作,保证手术质量,尽量减少手术风险和并发症的发生。术后为乙方提供必要的护理指导和康复建议,定期对乙方进行复查,及时发现并处理可能出现的问题。对乙方的个人信息和病历资料严格保密,未经乙方书面同意,不得向任何第三方披露。(二)乙方权利与义务1.权利有权要求甲方提供真实、准确、完整的手术相关信息,包括但不限于医生资质、手术流程、风险告知等。有权对手术方案提出疑问和建议,并要求甲方进行解释和说明。在手术过程中,有权要求甲方按照预定的手术方案进行操作,如发现甲方操作不当或可能危及自身安全时,有权提出异议并要求采取相应措施。2.义务如实向甲方告知自己的健康状况、过敏史、家族病史等与手术相关的重要信息,不得隐瞒或虚报。按照甲方的要求进行术前各项检查,确保身体状况适合进行手术。签署手术同意书,表明已充分了解手术的风险和相关情况,并自愿承担相应后果。按照本合同约定支付手术费用及相关费用。严格遵守甲方的术后护理指导和康复建议,配合甲方进行复查。在手术前后及康复期间,保持良好的心态和生活习惯,积极促进手术效果和身体恢复。三、手术费用及支付方式1.手术总费用:人民币[大写金额]元整(小写:¥[具体金额]元)。该费用包含手术费、麻醉费、材料费、护理费、治疗费、检查费等与本次整形手术相关的所有费用,但不包括可能出现的特殊情况额外产生的费用。2.支付方式乙方应在签署本合同之日向甲方支付手术费用的[x]%作为定金,即人民币[大写金额]元整(小写:¥[具体金额]元)。剩余手术费用应在手术前[x]天支付完毕。3.费用调整:如因乙方自身原因需要变更手术方案或增加手术项目,导致手术费用增加的,乙方应按照甲方的要求及时补足差额部分。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本合同约定的手术方案进行操作,导致手术效果未达到合同约定或出现医疗事故,甲方应承担相应的赔偿责任,包括但不限于退还乙方已支付的全部费用、赔偿乙方因此遭受的直接经济损失(如后续治疗费用、误工费等)以及根据实际情况给予乙方一定的精神损害赔偿。若甲方违反保密义务,将乙方的个人信息或病历资料泄露给第三方,甲方应向乙方支付违约金人民币[大写金额]元整(小写:¥[具体金额]元),并承担因此给乙方造成的全部损失。若甲方未按照约定为乙方提供术后护理指导、复查等服务,影响乙方手术恢复效果的,甲方应采取积极措施进行补救,并根据给乙方造成的损失程度给予相应赔偿。2.乙方违约责任若乙方未按照本合同约定支付手术费用,每逾期一日,应按照未支付金额的[x]%向甲方支付违约金。逾期超过[x]天的,甲方有权解除本合同,并没收乙方已支付的定金,乙方还应支付已产生的手术费用及其他相关费用。若乙方隐瞒或虚报与手术相关的重要信息,导致手术出现风险或不良后果的,乙方应自行承担全部责任,甲方不承担任何赔偿责任。若乙方未按照甲方的术后护理指导和康复建议进行操作,影响手术恢复效果或导致出现并发症等问题的,乙方应自行承担相应后果,甲方不承担由此产生的赔偿责任。但甲方应根据乙方的实际情况提供必要的协助和指导。五、风险承担1.整形手术无论采取何种技术手段,均存在一定风险,如感染、出血、肿胀、疼痛、瘢痕形成、效果不理想、对麻醉药物过敏等。甲方已在术前向乙方充分说明手术风险,乙方对此表示理解并愿意承担相应风险。2.若因不可抗力或乙方自身特殊体质等不可预见、不可避免的因素导致手术出现意外情况或并发症,甲方应尽最大努力进行救治,但不承担因此产生的全部赔偿责任。双方应根据实际情况协商分担责任。六、保密条款1.双方应对在本合同履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意,任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本合同生效之日起[x]年。七、争议解决1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本合同过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本合同自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本合同未尽事宜,可由双方另行签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。补充协议与本合同不一致的地方,以补充协议为
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