病历缺陷试题 及答案

病历缺陷试题及答案姓名：____________________

一、多项选择题（每题2分，共10题）

1.以下哪些内容属于病历的基本要素？

A.病史采集

B.体格检查

C.诊断结果

D.治疗方案

E.病历记录者签名

2.病历书写中，患者的主诉应包括以下哪些内容？

A.症状

B.病程

C.诱因

D.诊断

E.治疗经过

3.体格检查中，关于患者的生命体征，以下哪些内容是必须记录的？

A.体温

B.脉搏

C.呼吸

D.血压

E.身高、体重

4.病历中，关于患者的既往史，以下哪些内容是必须记录的？

A.患者既往的疾病史

B.患者既往的手术史

C.患者既往的药物过敏史

D.患者既往的家族史

E.患者既往的输血史

5.病历中，关于患者的现病史，以下哪些内容是必须记录的？

A.症状发生的时间、性质、程度

B.症状的发展过程

C.症状的诱发因素

D.症状的治疗经过

E.症状对患者生活的影响

6.病历中，关于患者的辅助检查，以下哪些内容是必须记录的？

A.检查项目

B.检查结果

C.检查日期

D.检查科室

E.检查医生签名

7.病历中，关于患者的诊断，以下哪些内容是必须记录的？

A.诊断名称

B.诊断依据

C.诊断时间

D.诊断医生签名

E.诊断科室

8.病历中，关于患者的治疗方案，以下哪些内容是必须记录的？

A.治疗方法

B.治疗药物

C.治疗剂量

D.治疗时间

E.治疗医生签名

9.病历中，关于患者的护理措施，以下哪些内容是必须记录的？

A.护理措施

B.护理时间

C.护理医生签名

D.护理效果

E.护理科室

10.病历中，关于患者的出院情况，以下哪些内容是必须记录的？

A.出院日期

B.出院诊断

C.出院医嘱

D.出院医生签名

E.出院科室

二、判断题（每题2分，共10题）

1.病历记录应客观、真实、准确，不得有任何虚假、夸大或隐瞒。（）

2.病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语化表达。（）

3.病历中患者的姓名、性别、年龄等基本信息应与实际相符。（）

4.病历中患者的症状描述应具体、详细，避免模糊不清。（）

5.病历中患者的体格检查结果应与实际检查结果一致。（）

6.病历中患者的辅助检查结果应完整记录，包括正常和异常值。（）

7.病历中患者的诊断应明确，避免使用模糊或不确定的词语。（）

8.病历中患者的治疗方案应具体、可行，并注明执行科室和医生。（）

9.病历中患者的护理措施应详细记录，包括护理时间、内容和效果。（）

10.病历中患者的出院情况应完整记录，包括出院日期、诊断和医嘱。（）

三、简答题（每题5分，共4题）

1.简述病历书写的基本原则。

2.解释病历中“现病史”的书写要求。

3.说明病历中如何正确记录患者的生命体征。

4.简要说明病历中诊断依据的记录要点。

四、论述题（每题10分，共2题）

1.论述病历在医疗工作中的重要性及其对医疗质量的影响。

2.分析病历缺陷可能导致的医疗风险，并提出相应的防范措施。

五、单项选择题（每题2分，共10题）

1.病历记录中，患者的性别应记录为：

A.男

B.女

C.不记录

D.随意填写

2.以下哪项不属于病历的基本要素？

A.主诉

B.病史采集

C.体格检查

D.患者签名

3.病历中，患者的年龄应记录为：

A.完整岁数

B.完整月份

C.随意填写

D.近似岁数

4.病历中，患者的体温应在哪个范围内记录？

A.36.0-37.0℃

B.36.1-37.0℃

C.36.5-37.5℃

D.37.1-38.0℃

5.病历中，患者的脉搏应记录为：

A.每分钟次数

B.每小时次数

C.每日次数

D.每周次数

6.病历中，患者的呼吸应记录为：

A.每分钟次数

B.每小时次数

C.每日次数

D.每周次数

7.病历中，患者的血压应记录为：

A.收缩压/舒张压

B.平均血压

C.舒张压/收缩压

D.最低血压

8.病历中，患者的身高和体重应记录为：

A.单位为厘米和千克

B.单位为英寸和磅

C.单位为米和千克

D.单位为米和磅

9.病历中，患者的既往病史应记录为：

A.确诊的疾病

B.感觉到的症状

C.疑似的疾病

D.治疗过的疾病

10.病历中，患者的手术史应记录为：

A.手术名称

B.手术时间

C.手术医院

D.手术医生

试卷答案如下

一、多项选择题答案

1.ABCDE

2.ABC

3.ABCD

4.ABCD

5.ABCDE

6.ABCDE

7.ABCD

8.ABCDE

9.ABCDE

10.ABCDE

二、判断题答案

1.√

2.√

3.√

4.√

5.√

6.√

7.√

8.√

9.√

10.√

三、简答题答案

1.病历书写的基本原则包括：客观性、真实性、准确性、及时性、完整性、规范性。

2.现病史的书写要求包括：详细记录症状发生的时间、性质、程度、病程、诱因、发展过程、治疗经过和对患者生活的影响。

3.生命体征的记录要求包括：准确记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的数值，并注明单位。

4.诊断依据的记录要点包括：明确诊断名称，详细记录诊断依据，包括临床体征、辅助检查结果等。

四、论述题答案

1.病历在医疗工作中的重要性体现在：记录患者病情变化、治疗过程、治疗效果，是医