精神科医疗质量指标十二项控制评价体系

精神科医疗质量指标十二项控制评价体系(一)、医疗质量管理组织架构和职责（一级指标）（12分）一、科室医疗质量管理组织和职责（二级指标）（5分）：该指标具体说明1.科室成立本科室医疗质量管理工作小组。2.组长由科室主任担任，指定专人负责日常具体工作。一般应设病历质控专员（医护各1人），院感专员、安全（消防）专员、药械专员、医保专员等。3.制订本科室年度质量控制实施方案、持续改进计划和具体落实措施，并组织实施。4.科室有明确的质量安全指标。5.对本科室医务人员进行的培训和宣传教育。6.定期对本科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。7.医院对科室医疗质量管理组织工作落实情况有检查和监管。持续改进并有成效。该指标具体考核细则：查看科室医疗质量管理小组文件、工作方案。如设计科室医疗质量管理手册（应有体现上述要求的制度、质控体系指标、实施措施、培训方案），并有工作落实情况的检查质控单、质控会议等具体内容资料。二、门急诊质量管理（二级指标）（4分）：该指标具体说明1.有门急诊管理制度、服务流程。

2.推行多途径预约诊疗服务。3.公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。4.根据门急诊患者流量和突发事件调配医疗资源，有突发事件应急预案。5.门诊布局结构和流程合理，减少就医等待，改善患者就医体验。6.门急诊服务流程合理、便捷。7.将门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。8.有对门急诊质量情况有监管、评价和改进措施。持续改进并有成效。该指标具体考核细则：1.查看门诊管理制度。

2.现场查看门诊流程、应急预案。

3.查看门急诊质量考评记录和分析资料。

三、质量管理工具的应用（二级指标）（3分）：具体说明：1.开展面向科室层面的质量管理工具应用的相关培训与教育。2.科室医疗质量管理工作小组能够应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。具体考核细则：查看相关工作记录和案例。

（二）、医疗文书质量管理（一级指标）（10分）病历质量管理具体说明：1.有病历书写质量的监控评价标准、评价组织和评价人员，临床科室和主管部门定期对病历质量进行督导检查。2.病历书写作为新员工岗前培训和临床医师“三基”考核主要内容之一。3.门诊、急诊、留观、抢救患者均有完整、规范的病历。4.住院病历记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》，体现医疗质量安全核心制度的落实。5.患者出院后3个工作日内，病案归档率≥90%。6.采用卫生部发布的疾病和手术操作分类对出院病案进行编码和疾病分类，编码人员符合资质和技能要求，病案首页内容完整、准确，能提供信息查询。7.病案首页填写符合相关要求，体现三级医师负责制，主要诊断正确率100%。8.病案的建立和保存，能保证病案的完整性、连续性、安全性。9.科室有病历书写培训、考核的完整资料，每一位医师知晓病历书写相关要求。10.科室质控小组对病历书写质量，尤其是患者评估记录、重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析评价记录、住院时间超过30天重点查房记录等落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改记录。11.病案首页主要诊断和主要手术操作选择符合相关规定要求，疾病诊断名称和顺序准确，手术操作、并发症、不良反应等无遗漏。12.对病历质量监管、评价与持续改进并有成效。甲级病历率≥90%，无丙级病历。

具体考核细则：1.抽查科室病历5份，门诊、急诊病历各2份，依据《病历书写基本规范》进行评价。

3.抽查门诊、急诊、留观患者各2名，查看病历书写情况。

4.查看工作记录，体现病历书写培训和考核。5.查看相关工作记录和分析报告，体现科室检查和监管。

6.查看分析报告，甲级病历率呈正向趋势。（三）医疗安全风险防范（一级指标）（5分）一、医疗质量（安全）不良事件管理（二级指标）（3分）该指标具体说明：1.科室有不良事件（含护理不良事件）信息采集、记录和报告制度。2.医务人员对不良事件报告范围、流程知晓。3.对药品不良反应和医疗器械不良事件进行监测和报告。4.科室有进行检查、分析和反馈的工作记录。5.持续改进并有成效。

该指标具体考核细则：1.查看不良事件报告制度文件。

2.抽查2名医护人员，询问不良事件报告流程知晓情况。

3.查看相关工作记录或分析报告，体现科室对医疗质量（安全）不良事件的检查和监管。

二、医疗纠纷风险防范（二级指标）（2分）该指标具体说明：1.医务人员对纠纷处理流程知晓。2.制定纠纷事件医疗质量分析（讨论）会制度。3.纠纷处理记录完整、档案齐全。4.科室对医疗纠纷、事故处理定期分析。

持续改进并有成效。该指标具体考核细则：1.查看医疗纠纷风险防范相关机制文件。

2.查看纠纷记录档案和分析报告。

3.医疗纠纷发生率呈下降趋势。

（四）、依法执业管理（一级指标）（5分）该指标具体说明：精神科各级各类卫生技术人员取得执业资格，按要求进行注册，并按照本人执业范围开展诊疗活动。该指标具体考核细则：抽查各级各类卫生技术人员执业资格及排班情况。故科室要有科室卫生技术人员档案册、科室医生排班表、科室护士排班表，并归类建册备查。

（五）医疗安全核心制度执行（一级指标）（18分）

一、首诊负责制（二级指标）（2分）该指标具体说明：1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2.保证患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3.首诊医生应当做好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4.非本医疗机构科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

该指标具体考核细则：1.查看制度资料。2.现场访谈医务人员对制度知晓情况。3.查看制度落实情况。

二、三级查房制度（二级指标）（2分）该指标具体说明：1.实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。3.明确各级医师的医疗决策和实施权限。4.严格明确查房周期。5.明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通。

该指标具体考核细则：1.查看制度资料。2.现场访谈医务人员对制度知晓情况。3.查看制度落实情况。

三、医师值班交接班制度（二级指标）（2分）该指标具体说明：1.建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。2.应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。3.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。4.各级值班人员应当确保通讯畅通。5.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。6.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

该指标具体考核细则：1.查看制度资料。2.现场访谈医务人员对制度知晓情况。3.查看制度落实情况。

四、会诊制度（二级指标）（2分）该指标具体说明：1.机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊请求发出后24小时内完成。2.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。3.前往或邀请机构外会诊，严格按规范执行。

该指标具体考核细则：1.查看制度资料。2.现场访谈医务人员对制度知晓情况。3.查看制度落实情况。

五、疑难病例讨论制度（二级指标）（2分）该指标具体说明：1.明确疑难病例的范围。2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。3.有统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论的结论记入病历。4.参加疑难病例讨论成员至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

该指标具体考核细则：1.查看制度资料。

2.现场访谈医务人员对制度知晓情况。3.查看制度落实情况。

六、急危重患者抢救制度（二级指标）（2分）该指标具体说明：1.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。2.多学科救治时及时请专科医师会诊，由可能威胁到患者生命最主要的疾病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救，如落实救治科室存在争议，应立即通知医疗管理部门予以协调确认。

3.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

4.若急危重患者为非本机构诊疗范围内的，亦应为其转诊提供必要的帮助。

该指标具体考核细则：1.查看制度资料。2.现场访谈医务人员对制度知晓情况。3.查看制度落实情况。

七、死亡病例讨论制度（二级指标）（2分）该指标具体说明：1.死亡病例讨论在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门参加。

2.患者死亡1周内完成病例讨论；尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。

3.病例讨论情况应按院内统一的模板进行专册记录，由主持人审核并签字；讨论结果应记入病历。

4.定期对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

该指标具体考核细则：1.查看制度资料。2.现场访谈医务人员对制度知晓情况。3.查看制度落实情况。

八、查对制度（二级指标）（2分）该指标具体说明：建立《查对制度》且应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等方面。

该指标具体考核细则：1.查看制度资料。2.现场访谈医务人员对制度知晓情况。3.查看制度落实情况。

九、危急值报告制度（二级指标）（2分）该指标具体说明：1.建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。


2.制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。
3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，及时复检并核对。
4.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。
5.统一制定危急值信息记录专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

该指标具体考核细则：1.查看制度资料。2.现场访谈医务人员对制度知晓情况。3.查看制度落实情况。

（六）诊疗规范执行（一级指标）（5分）该指标具体说明：1.疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。2.治疗及时、规范、安全、有效、经济。3.诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。4.诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。

该指标具体考核细则：1、查看“规范”资料。

2.现场访谈医务人员对制度知晓情况。3.查看住院、门诊病历，是否按照规范诊疗，合理用药、合理检查。

（七）临床路径管理（一级指标）（3分）该指标具体说明：1.根据国家及省卫生计生委的要求认真开展临床路径工作。根据医院科室实际情况，制定并实施临床路径，工作有记录。2.开展临床路径病种数≥3.。3.临床路径入径率≥30%，入组率≥50%，完成率≥70%。

该指标具体考核细则：1.查开展临床路径相关文件、资料及工作记录。2.资料不完整扣3分；开展了临床路径，工作无记录或记录不完整扣1分；未开展不得分。

（八）精神病患者收治管理（一级指标）（5分）该指标具体说明：制定精神病患者收治管理流程：出入院流程、定期评定流程、治疗流程、应急流程。

该指标具体考核细则：查资料、查病历记录、现场查看收治过程。

（九）药械管理（一级指标）（12分）一、使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动（二级指标）（2分）该指标具体说明：科室有自查工作记录。

该指标具体考核细则：检查科室请领单的记录信息，随机抽查药品、器械和耗材各1种，查看有效期、供应商资质文件、产品合格证、检验报告等证明资料。检查科室相关工作记录。

二、科室设立药事专员（二级指标）（1分）该指标具体说明：1.科室设立药事专员，对药事管理工作制度、年度计划有自查，问题有分析和整改措施，并落实。2.每年应至少召开会议4次以上并有记录。

该指标具体考核细则：1.查看设立药事专员文件记录。2.查看相关工作记录或分析报告，体现监管和持续改进。

三、推行临床药师制度（二级指标）（2分）该指标具体说明：1.建立临床药师制，2.请临床药师参与临床治疗，供药学监护、用药咨询、病例讨论、用药培训等药学专业技术服务。

该指标具体考核细则：1.查看实行临床药师制度相关规定。2.查看能够体现临床药师提供专业服务归档病历。3.查看工作记录或分析，体现监管和持续改进。4.临床药师参与临床治疗的参与度呈正向趋势。

四、实行处方审核、处方点评制度，合理用药（二级指标）（2分）该指标具体说明：1.有处方管理制度。2.有处方审核、处方点评实施细则。3.有注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方规定。4.医师开具处方应按照《处方管理办法》的要求执行。5.药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、干预和反馈。

该指标具体考核细则：1.查看体现落实《处方管理办法》的管理规定和处方审核、处方点评管理细则。2.查看相关工作记录，体现对门急诊和住院处方落实处方审核和处方点评制度。3.查看相关工作记录和分析报告，体现监管和持续改进。4.合理用药相关指标呈正向趋势。

五、特殊药品、化学品管理（二级指标）（1分）

该指标具体说明：1.有麻醉药品、精神药品等特殊管理药品及药品类易制毒化学品的使用管理制度。2.有特殊管理药品、药品类易制毒化学品管理应急预案。3.医护人员对特殊药品、化学品管理制度知晓。4.存放区域、标识和贮存方法符合规定。5.对“麻醉药品、第一类精神药品”等特殊管理药品实施全程管理。6.科室有自查、分析和反馈。7.持续改进并有成效。

该指标具体考核细则：1.查看特殊药品、化学品管理规定、应急预案。2.现场查看特殊药品、化学品管理情况；现场访谈1-2名医护人员对相关规定的知晓情况。3.查看相关工作记录，体现自查和监管。4.查看相关报告，体现管理效果逐步改进。

六、药品不良反应（二级指标）（1分）该指标具体说明：1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。有原始记录。

3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。5.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。6.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。

该指标具体考核细则：1.查看药品不良反应相关制度。2.查看药品不良反应相关病历。3.查看药品不良反应相关分析报告总结。4.现场访谈1-2名医护人员对相关规定的知晓情况。

七、突发事件药事管理应急预案（二级指标）（1分）该指标具体说明：1.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。2.有本院的突发事件医疗救治药品目录。3.有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。4.应急药品具有可及性和质量保证。

该指标具体考核细则：1.查看应急预案和药品目录资料。2.查看培训演练资料。3.现场访谈1-2名医护人员对相关规定的知晓情况。

八、药械质量与安全管理小组（二级指标）（1分）该指标具体说明：1.由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药学部的质量和安全管理。2.定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。

该指标具体考核细则：1.查看质量与安全管理小组相关制度。2.查看相关文件资料。

九、药械质量与安全控制指标（二级指标）（1分）该指标具体说明：1.有明确的质量与安全控制指标。2.科室开展定期评价活动。3.相关人员知晓本科室的质量与安全控制指标要求。

4.科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。

该指标具体考核细则：1.查看相关指标数据。2.查看相关改进资料文件。

（十）严重精神障碍管理考核（一级指标）（10分）一、《严重精神障碍患者报告卡》漏报率0（二级指标）（2分）该指标具体说明：诊断明确且符合要求的严重精神障碍患者，包括：（1）精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种严重精神障碍患者，在首次确诊或更改诊断时由责任报告单位填写报告卡；（2）符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形的患者，不限于上述六种疾病，每次均需填报。（3）漏报率为0

该指标具体考核细则：1.随机抽查30例以上门诊记录及30例以上的入院记录，不满30例的全部抽取，对照“广东省精神卫生信息平台”记录。

2.每漏报5%扣1分。

二、《严重精神障碍患者报告卡》及时率(100%)（二级指标）（2分）

该指标具体说明：填表后10个工作日内录入“广东省精神卫生信息平台”。

该指标具体考核细则：1.对上述抽取的记录核查录入及时性。2.每例不及时（录入事件＞14天））记录扣0.5分。

三、严重精神障碍患者出院信息单漏报率0（二级指标）（2分）

该指标具体说明：1.诊断明确且符合要求的严重精神障碍患者，包括：（1）精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种严重精神障碍患者；（2）符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形的患者，不限于上述六种疾病。2.上述患者每次出院均需填报。

该指标具体考核细则：

1.随机抽查30例以上出院记录，不满30例的全部抽取，在“**省精神卫生信息平台”的记录对照。2.每漏报5%扣1分。

四、严重精神障碍患者出院信息单及时率100%（二级指标）（2分）该指标具体说明：出院后10个工作日内录入“**省精神卫生信息平台”。

该指标具体考核细则：1.对上述抽取的记录核查录入及时性。2.每例不及时（录入事件＞14天））记录扣0.5分。

五、漏报患者冲动行为发生事件（二级指标）（2分）该指标具体说明：因漏报《严重精神障碍患者报告卡》或《严重精神障碍患者出院信息单》而导致患者在社会发生冲动行为事件的严重精神障碍管理考核不得分。

该指标具体考核细则：经公安或卫生健康行政部门通知，由市精神卫生项目办调查核实结果提供。

（十一）护理质量管理（一级指标）（10分）

有护理质量与安全管理组织，职责明确，有落实及监管措施：该指标具体说明：1.有护理质量与安全管理管理组织，人员构成合理、职责明确。2.有护理常规和操作规范，并及时修订。3.有年度护理质量工作计划。4.护理质量安全与管理委员会定期召开会议，分析及讨论护理质量与安全问题。5.护理质量工作计划落实到位。6.设专职人员负责护理质量管理，有质量监管的记录。7.科室对护理质量管理有自查、问题分析和整改措施。8.用科学的管理工具实施护理质量改进活动。9.护理质量持续改进有成效。10.根据国卫办医发〔202*〕15号和国卫医发〔202*〕64号文件要求开展优质护理服务，优质护理服务落实到位，有成效，符合等级医院要求。

该指标具体考核细则：1.查看会议记录。2.查看工作记录。3.现场追踪。

（十二）医院感染管理（一级指标）（5分）一、临床科室医院感染管理组织和职责（二级指标）（1分）该指标具体说明：

1.成立医院感染管理小组，定期召开会议。2.定期组织本科室召开医院感染管理质量分析会并有记录。3.院级对临床科室医院感染管理质量控制工作落实有检查和监管，持续改进并有成效。

该指标具体考核细则：1.查看会议记录及相关资料，体现科室院感自查、医院监管和检查。

二、医院感染病例监测（二级指标）（1.5分）该指标具体说明：1.科室上报院内感染病例。2.明确医院感染病例诊断，规范填写报告卡，24小时内上报。

该指标具体考核细则：现场查看资料。

三、传染病管理工作（二级指标）（1.5分）该指标具体说明：1.有传染病疫情报告制度。2.建立《传染病阳性结果报告登记本》。3.未瞒报、缓报和谎报传染病疫情。4.落实医疗废物储存、运送、交接、分类收集、集中处置等制度。

该指标具体考核细则：

1.查看资料及检查《传染病阳性结果报告登记本》。2.跟踪医疗废物处理流程。

四、手卫生管理（二级指标）（1分）该指标具体说明：1.根据《医务人员手卫生规范》，有手卫生管理相关制度和实施规范。2.有基本的手卫生设施。3.熟悉手卫生六步洗手法。

该指标具体考核细则：查看制度并现场考核医务人员。

精神科归档病历质量评分标准及质控汇总表一、归档病历质量评分标准表科室：

主管医生：

病人姓名：

住院号：

得分：项目要点分值评价标准扣分及理由首页病历首页10★有1项未填写扣0.5分。3项未填写乙级(自然项除外)

★传染病漏报乙级:未填写扣1分。门(急)诊诊断未填写扣1分;填写有缺陷扣0.5分。入院诊断未填写扣1分；填写有缺陷扣0.5分。出院诊断未填写乙级；填写有缺陷扣0.5分。出院情况未填写或有缺陷扣0.5分/项。手术操作名称未填写扣1分；填写有缺陷扣0.5分。有病理诊断报告，病理诊断未填写扣1分/项。过敏药物空白或填写错误扣1分/项。缺三级医师签名扣2分/级+出院后24小时未完成扣2分/天。入院记录时限要求20无入院记录(再次或多次)入院记录，单项否决。未在24小时内完成，扣5分。

一般项目一般项目填写不全扣0.5分/项。

主诉与诊断关系不密切扣、现病史中主要症状未写的、无近况描述、时间不准、使用专业术语或超过21字等扣0.5分/项。

现病史1.起病诱因、前驱症状未描述各扣2分、2.主要症状述不明确扣3分;病情发展变化情况未描述扣2分;伴随的心理、躯体症状未描述扣1分。3，鉴别诊断内容未描述扣2分。4.入院前诊治过程未记录扣1分，记录不具体、不规范扣0.5分;间歇期情况未描述扣0.5分，5.社会功能未描述扣1分，不具体扣0.5分。6.危险行为病史无记录扣1分，不具体扣0.5分。7.同治躯体疾病应有主要病因诊断、治疗，记录不具体扣0.5分。8.使用医学术语扣0.5分(叙述其它医院的诊治情况时除外，需加双引号)。

既往史1.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5-1.0分。2.手术外伤史、传染病史、输血史缺项扣0.5分。3.药物与食物过敏史缺或与首页不一致，扣0.5分。

个人史

母孕期、胎次、出生史:生长发育、学习、工作经历和表现;家庭、职业环境:恋爱婚育史(女性有月经生育史);个性倾向、人际关系、个人生活习惯和嗜好；地方病接触史及不洁性生活史;以上内容每缺一项内容扣0.5分(其中无个性倾向记录扣1分，不具体扣0.5分)

家族史

1.家族史阳性者，情况未记录或不具体扣0.5分，家系图谱未绘制或不规范扣0.5分；家族史阴性者可不绘家系图谱；入院时确实无法了解家系的，注明后可暂不绘制家系图谱，待明确后补绘；2.缺遗传病史或近亲婚配记录扣0.5分。

体格检查辅助检查

1.头、颈、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项扣2分，阳性体征描写不规范每项扣1分；2.需鉴别诊断的专科检查不全面、不准确酌情扣2分。3.体格检查遗漏系统或主要阳性体征乙级。4.辅助检查结果未记录扣2分，不规范扣1分。

精神检查一般情况:无描述扣3分，一项扣1分，描述不全面或不确切每项扣0.5分。认知活动:1)每缺一项描述扣1分，描述或表达不确切每处扣0.5分；2)与诊断有关的症状描述不全面或不确切扣1分;3)未描述与鉴别诊断有关的阴性资料扣1分，描述不全面或不确切扣0.5分；4未描述自知力情况或有明显错误扣1分，无具体分析扣0.5分。

情感活动:1）无情感特性描述扣2分，描述不全面或不确切扣1分，未描述与认识活动、意志行为关系扣0.5分；2)无情感协调性描述扣1分，描述不具体扣0.5分。

意志行为:1)无意志行为相关描述扣1.5分；描述不全面或不确切扣1分；2)未描述与认识活动、情感活动关系扣0.5分。

对话活动:1)未记录扣1分；2)无主要症状对话记录扣0.5分；3)问话中使用医学术语扣0.5分。

诊断*1.无诊断或主要疾病漏诊丙级;以症状、体征待查代替诊断扣2分；诊断依据不足、不完整或疾病名称不规范扣2分。

2.缺必要的辅助检查扣2分，记录不全扣0.5分/处。

签名*缺本医院机构注册的执业医师签字乙级。

48小时内无主治(或以上)医师审核签字扣2分。

病程记录首次病程记录101.首次病程记录未在8小时内完成扣5分；无本医疗机构注册的执业医师签字乙级，主治或以上医师48小时未审核签名扣2分。2.首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论、或诊疗计划每项扣3分。3.如书写内容与入院记录有严重不一致，此项不得分。4.诊断依据与鉴别诊断未分列、不具体扣1分。5.未归纳出病史特点扣1分。6.诊疗计划不全或不具体扣1分。

上级医师查房10

1.主治医师首次查房未在48小时内完成扣3分；规定时间无上级医师查房记录扣2分/次。2.上级医师查房记录无诊治分析或不具体扣分/1次;记录内容不规范扣0.5分/次。3.上级医师未及时审核签名扣2分/次，冒充签字扣5分。

日常病程记录201.未及时记录病情变化和处理、上级医生的医疗指示、重要化验、特殊检查记录缺一项扣2分，可累计扣分。2.无治疗效果和药物不良反应的观察、分析记录扣1分/次。3.未评定心理量表，扣1分/份，评定不规范扣0.5分。4.未按要求时间记录病程，缺一次扣2分。5.他科会诊无记录及执行情况扣2分;未按时完成会诊，一次扣3分;会诊记录有缺陷扣1分/次。6.阶段小结30天书写一次，缺一次扣2分；缺交接班记录，每缺一次扣2分。7.非执业医师书写的记录，无执业医师审核、签字，一处扣2分，可累计扣分。8.有阳性结果，无相应的处理和记录，扣1分/次。★9.缺转入、转出记录，缺有创诊疗操作记录、缺死亡讨论记录、抢救病历无抢救记录、影响诊断与治疗的阳性结果无相应处理和记录、缺手术安全核查记录等均为乙级★10.缺手术记录、麻醉记录单丙级。

出院记录\护理病历出院或死亡记录\护理记录10★1.缺出院(死亡)记录乙级；2.出院(死亡)记录24小时内未完成扣5分；3.出院(死亡)记录有缺陷扣2分/项；4.出院(死亡)记录缺上级医师签名扣2分。★5、护理记录或体温单缺页，2分/页；全缺，丙级；6、护理病历记录一般错误0.5分/处；明显的缺陷扣2分/项。

辅助检查/治疗单辅助检查申请单及报告单/量表或治疗单10★1.缺与主要诊断相关的辅助检查报告单乙级；缺一般报告单，扣2分/张。★2.缺应有的治疗单或量表，扣5分/张，缺≥2张，乙级。3.报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记扣1分/张。4.申请单缺患者基本信息，每项扣0.5分；申请单缺主诉扣2分；申请单缺简要病史的描述扣3分，有重要遗漏每项扣1分；申请单缺体格查的描述扣2分，有重要遗漏扣1分；申请单缺临床初步诊断扣2分。5.报告单对阳性发现无具体描述扣3分，有重要遗漏每项扣1分。报告单所下诊断，无“可能性大”或“请结合临床”等字样，扣3分(病理检查除外)。

基本要求基本要求和医嘱单5★1.缺整页病历记录造成病历不完整乙级；有明显涂改、复制造，成严重错误，乙级。★2.缺主要项目造成病历不完整(如入院记录、病程记录等)丙级。3.字迹潦草不能辨认，扣2分。4.病历楣栏填写不完整扣0.5分/项。5.用蓝黑、碳素之外的墨水书写扣5分。6.缺开医嘱时间或医师签名扣2分/处。

知情同意书知情同意书51.缺入院、手术、麻醉、输血、特殊检查(治疗)知情同意书或有效签名乙级。2.各类同意书缺项扣2分/项。病情危重患者，未发病危、病重通知书扣2分。3.缺尸体解剖同意书扣4分。4.有民事行为能力的患者，知情同意书非患者签名的且无授权委托书扣3