患者健康档案基本信息表_第1页
患者健康档案基本信息表_第2页
患者健康档案基本信息表_第3页
患者健康档案基本信息表_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

患者健康档案基本信息表患者健康档案基本信息表性

别¨1男

¨2女

出生日期

身份证号4***联系人***民

族¨1汉族

¨2少数民族

联系人电话134********家庭住址广东省**市**县**镇**村委会十小组血

型¨1A型

¨2B型

¨3O型

¨4AB型

¨5不详/RH：¨1阴性

¨2阳性

¨3不详

文化程度口1研究生

口2大学本科

口3大学专科和专科学校

口4中等专业学校

口5技工学校口6高中

口7初中

口8小学

口9文盲或半文盲

口10不详

职

业口0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人；口1专业技术人员；口2办事人员和有关人员；

口3商业、服务业人员；

口4农、林、牧、渔、水利业生产人员；

口5生产、运输设备操作人员及有关人员；

口6军人；

口7不便分类的其他从业人员；口8无职业

婚姻状况口1未婚

口2已婚

口3丧偶

口4离异

口5未说明的婚姻状况

医疗费用

支付方式口1职工医疗保险

口2居民医疗保险

口3商业医疗保险

口4全公费

口5全自费口6其他：

药物过敏口1无

口2青霉素

口3磺胺

口4头孢类

口5其他：

暴露

史口1无

口2化学品

口3毒物

口4射线

疾病

口1精神分裂症

口2精神发育迟缓伴发精神障碍

口3癫痫性精神病

口4偏执性精神病

口5分裂情感性障碍

口6双相情感障碍

口7高血压

口8冠心病口9结核病

口10肝炎

口11糖尿病

è12脑梗死后遗症

口13慢阻肺

口14颅脑术后

口15痴呆

口16脑器质性精神障碍

口17使用酒精引起的精神和行为障碍

口18其他手术：口1无

口2有：

自杀、自残：口1无

口2有：

家族史父

亲□/□/□/□/□/□

母

亲□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子

女□/□/□/□/□/□

口1无

口2高血压

口3糖尿病

口4冠心病

口5慢性阻塞性肺疾病

口6恶性肿瘤

口7脑卒中口8严重精神障碍

口9结核病

口10肝炎

口11先天畸形

口12其他：

遗传病史口1无

口2有：疾病名称：

残疾情况口1无残疾

口2视力残疾

口3听力残疾

口4言语残疾

口5肢体残疾口6智力残疾

口7精神残疾

口8其他残疾

所用药物

早

mg

中

mg

晚

mg

早

mg

中

mg

晚

mg

早

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 医学制药

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论