门诊护理病历书写规范

门诊护理病历书写规范演讲人：日期：目

录CATALOGUE02门诊病历首页书写规范01门诊病历基本要求03门诊病历记录内容04门诊病历书写注意事项05门诊病历管理与保存门诊病历基本要求01患者基本信息姓名、性别、年龄、职业、联系电话等。体检结果体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征及专科检查。初步诊断根据病情及体检结果，提出初步诊断意见。治疗方案根据诊断结果，制定治疗、护理及随访计划。病历内容与结构01030504病情描述现病史、既往史、过敏史、家族史等。02病历书写的基本原则客观真实记录患者实际病情和所提供的所有信息，不夸大、不缩小、不歪曲。准确清晰用医学术语准确描述病情，字迹清晰易读，避免错别字或模糊表述。简明扼要抓住重点，突出主诉，避免冗长和无关紧要的描述。完整连贯病历内容应连续、完整，反映患者整个诊疗过程。病历书写的法律意义法律依据病历是医疗活动的法定记录，是处理医疗纠纷、鉴定医疗责任的重要证据。保护患者权益提高医疗质量准确、完整的病历有利于维护患者的合法权益，如申请医保、工伤赔偿等。规范病历书写有助于医生总结经验、提高诊疗水平，同时也为教学和科研提供基础资料。123门诊病历首页书写规范02患者姓名准确记录患者性别和年龄，以便医生做出正确的诊断和治疗。性别和年龄联系方式填写患者联系电话或地址，确保医生能够及时联系到患者。确保准确填写患者姓名，与身份证或其他证件信息一致。患者基本信息填写过敏药物详细记录患者曾经过敏的药物，避免再次使用导致过敏反应。过敏症状记录过敏症状，包括皮疹、呼吸困难、休克等，为医生提供重要的诊断依据。药物过敏史记录就诊时间记录患者到达医院的时间，以便医生评估病情和制定治疗方案。抢救时间如有抢救情况，需详细记录抢救开始和结束时间，以及抢救过程中的重要措施和用药情况。急诊患者时间记录门诊病历记录内容03家族史简要记录患者家族中成员有无类似疾病、遗传病史等，以供医生参考。主诉简洁明了地记录患者本次就诊的主要症状或体征及持续时间。现病史详细记录患者从发病到就诊的整个过程，包括症状出现的时间、部位、性质、伴随症状、缓解因素等，以及患者已经接受过的治疗及效果。既往史简要记录患者既往患病、住院、手术、预防接种、药物过敏等情况，以及与本次就诊相关的既往史。主诉与现病史书写包括体温、脉搏、呼吸、血压等，应准确记录，以反映患者当前的身体状况。记录患者的营养状况、发育情况、神志状态、面部表情、皮肤粘膜等，以评估患者的整体健康状况。根据患者的症状和体征，有针对性地进行相关专科检查，如心肺听诊、腹部触诊等，详细记录检查结果。对与诊断相关的阳性体征进行详细描述，包括体征的部位、范围、程度等，以便医生进行诊断和治疗。体格检查记录要点生命体征一般情况专科检查阳性体征辅助检查结果详细记录患者所做的实验室、影像学等辅助检查结果，如血常规、尿常规、X线、CT等，为医生提供可靠的诊断依据。诊断根据患者的症状、体征及辅助检查结果，结合医生的经验和专业知识，做出初步诊断。诊断应简洁明了，尽量使用医学术语，并注明诊断的准确性和可靠性。鉴别诊断列出与初步诊断相似的其他可能疾病，以便医生进一步鉴别和排除。诊疗计划根据诊断结果，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、饮食调整等，以及治疗过程中的注意事项和随访计划。辅助检查结果与诊断01020304门诊病历书写注意事项04急诊危重患者记录要求紧急处理立即记录患者的主要病情、抢救措施及效果，确保病情及时得到处理。生命体征监测对患者生命体征进行实时监测，如体温、呼吸、心率、血压等，以及时发现病情变化。简明扼要记录内容应简洁明了，突出重点，以便医生快速了解病情。后续记录在患者转归或病情稳定后，及时补充记录，确保病历的完整性。儿科及特殊患者记录规范详细记录患者的年龄、体重，以便医生根据年龄和体重调整药物剂量。年龄与体重详细询问患儿的病史，包括既往病史、过敏史、家族史等，以便医生全面了解患儿情况。对于特殊患者，如残疾、聋哑、智障等，需详细记录其特殊情况，以便医生在诊疗过程中采取特殊措施。病史采集对儿科患者进行生长发育评估，包括身高、体重、头围等指标，以及智能发育情况。生长发育评估01020403特殊情况记录病历签名所有参与诊疗的医生、护士、药师等需对病历进行签名，以示负责。病历签名与审核流程01审核流程上级医生或质控人员应对病历进行审核，确保病历的完整性、准确性和规范性。02归档管理审核后的病历应及时归档，以便日后查阅和评估。03保密措施加强病历的保密管理，防止患者隐私泄露。04门诊病历管理与保存0501020304仅允许授权人员查阅病历，如医生、护士、医疗管理人员等。病历归档与查阅规范查阅权限患者有权获取自己病历的复印件，但需符合相关规定并办理手续。病历复印查阅病历时需登记查阅人、查阅时间、查阅目的等信息，并在病历上签字确认。查阅流程确保每份病历的完整性，按顺序整理并放入指定档案袋或档案柜中。归档要求确保病历信息的隐私性和安全性，防止信息泄露。加强电子病历系统的安全防护，防止非法访问和篡改。定期对病历数据进行备份，确保数据的可恢复性。定期开展病历信息安全教育，提高医护人员的安全意识和操作技能。病历信息安全管理保密性电子病历安全数据备份与恢复安全教育与培训书写规范检查病历的书写是否规范、清晰，包括字迹、用词、标点符号等方面。内容完整确保病历内容完