下消化道出血紧急内镜检查和止血

下消化道出血紧急内镜检查和止血下消化道出血以便血和贫血为主要表现。按便血程度分为三类：①慢性隐性出血，肉眼无便血，无临床症状，仅粪便隐血阳性；②慢性显性出血，肉眼能观察到鲜红、果酱色或呈黑色的粪便，但无循环障碍者；③急性大量出血便，鲜红或暗红色血便，伴重度贫血，出现低血压或休克等循环障碍症状。【适应证】各类下消化道出血均可行紧急内镜检查和治疗，大量出血时影响视野观察，建议检查前清洁灌肠以清除肠腔内血块，必要时采用其他诊治方法，待出血量减少后再进行肠镜检查。【术前准备】少量出血按“结肠镜检查”进行术前准备（禁用口服甘露醇法，因甘露醇进入肠道后在细菌作用下会产生氢气和甲烷等易爆气体，遇火花会产生腔内爆炸）。【操作方法及程序】1.急症内镜检查出血时患者全身情况较差，应尽可能缩短检查时间，插入方法同“结肠镜检查”，但操作时应尽可能避开凝血块，并尽可能少注气，检查以进镜时：观察为主，一般见到出血灶或插入部肠腔明显无积血，即可缓慢退镜，再行观察及治疗。2.急症内镜止血下消化道内镜下局部止血措施与上消化道出血相同，包括内镜下喷洒止血药物、硬化剂注射、电凝、激光光凝、微波热探头和钛夹钳夹止血。应根据不同病因选用上述内镜治疗。【并发症】常见并发症有肠道出血、肠穿孔等，一旦发生，应积极给予相应治疗。九、食管、胃底静脉曲张及出血内镜治疗食管静脉曲张破裂出血是门静脉高压症的常见严重并发症，部分病例伴有胃底静脉曲张并破裂出血。食管静脉曲张以内镜下硬化剂、组织粘合剂注射和皮圈结扎曲张静脉等治疗为主。【适应证】1.食管静脉曲张和（或）胃底静脉曲张破裂出血或药物止血无效者；2.食管静脉曲张反复出血，全身状况差，不能耐受外科手术治疗者；3.择期预防食管静脉曲张出血者；4.食管静脉曲张手术治疗后无效或复发者。【禁忌症】心、肺、脑、肾严重功能不全，严重出血，出血性休克未纠正，或全身情况极差，不能配合和耐受者。【术前准备】1.器材准备内镜，内镜注射针，气囊，外套管，硬化剂｛包括1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、无水乙醇、乙醇胺油酸盐），组织粘合剂（包括TH胶、Histoacryt），皮圈结扎器（包括单发或多发）。2.患者准备（1）插入了三腔双囊管和胃管者最好反复冲洗胃腔，直至洗出液转清。（2）了解全身情况和生命体征，纠正失血性休克或肝昏迷后再施行。（3）术前和术中静滴降压药物（如八肽或十四肽生长抑素）。（4）择期施行者与上消化内镜检查相同。（5）第一次做硬化剂或皮圈结扎者或静脉滴注降门脉压药物，以后可酌情应用。（6）术前半小时给予镇静剂及解痉剂如丁溴东莨菪碱10mg及地西泮（安定）10mg肌内注射。【操作方法及程序】1.硬化剂注射（l）一般法：常规上消化道内镜检查，在食管或胃底曲张静脉处选择穿刺点，尽可能先远端后近端，不在同一平面上注射，以防止术后狭窄。然后伸出针尖穿刺静脉，也可静脉内外结合注入硬化剂。剂量：静脉外每点lml，更适用于胃底静脉。每次穿刺点视静脉曲张程度而定，一般4～5个点。注射结束后拔出针头再观察数分钟，有穿刺点出血者立即喷洒肾上腺素或凝血酶。（2）气囊压迫法：内镜前端安装一气囊，硬化剂注射与一般法相同，注射结束后若有穿刺点出血，立即向前推入内镜数厘米，充气囊压迫数分钟，待血止后再进行或结束。（3）外套管法：胃镜常规检查后沿胃镜插入外套管。再在前端小窗内暴露静脉，注入硬化剂，每次2～4ml.，结束后即旋转套管，一方面压迫止血。另一方面选择其他点注射。（4）局部注射法：紧急出血者内镜下见到破裂出血静脉，在出血点上下注入硬化剂。可使出血停止，如找不到出血点，又能除外其他胃病变引起出血者，可在贲门处对曲张静脉注射。2.皮圈结扎包括单发皮圈结扎器和多发连续结扎器（有五环、六环）。前者操作时须在口咽部沿胃径线放置外套管。然后每结扎1次取出内镜装入皮圈，后者不需要外套管。一次插入可连续结扎5～8个皮圈或更多点。（1）内镜前端套扎环正面接触曲张的静脉，即行吸引器负压吸引，直至内镜视野呈一片红色，表明曲张静脉已完全入环，然后推出皮圈结扎曲张静脉，依次结扎其他曲张脉，在同一平面同时结扎几根，有可能发生术后狭窄。（2）结扎顺序从贲门与食管交界处开始，然后依次向近侧结扎，一般应在距切牙30cm范围内多次结扎。每次结扎数目根据静脉曲张数量与严重程度而定。（3）紧急出血时结扎部位应选择出血点或在出血点两侧同时结扎。严禁仅在出血点上方，即出口侧进行结扎。以上内镜技术须强调。作者与助手密切配合，做到准确与细致。【注意事项】（1）术后禁食8h，然后流质饮食1d。（2）术后应用降低门脉压力药物，尤其初次施行者，并酌情应用抗生素及抑酸药。（3）再次注射和结扎应间隔10～14d，即待注射后溃疡已愈合或结扎皮圈已脱落后进行。（4）术后仔细观察病情，注意并发症的发生。【并发症】1.注射点出血或结扎皮圈滑脱引起出血预防方法是在术前或术中静脉滴注降门脉压力药物。术中少量出血可喷洒凝血酶、肾上腺素液；大量出血时可用内镜压迫或再次注射或结扎；出血较严重时即用气囊或三腔双囊管压迫止血。2.肝功能衰竭可用相应药物治疗。3.异位栓塞为少见的并发症，如脑、肺栓塞，应做相应处理。4.迟发性出血套扎治疗1周左右，因局部溃疡可发生大出血，应给予输血、降门脉压力药物及内镜下止血治疗。十、消化道息肉内镜下治疗消化道息肉内镜下治疗方法较多，包括内镜直视下高频电凝电切，息肉蒂部注射无水乙醇等药物或冷冻治疗，电热活检钳术，微波和激光凝固术等。本节重点介绍高频电凝电切术。该法是内镜治疗消化道息肉的主要方法。可将息肉整体切除以进行活组织病理检查，达到治疗息肉、预防恶变、解除临床症状（如出血、梗阻等）的目的。【适应证】应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。1.无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者；2.消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应<2cm;3.病理组织学证实为非浸润型者；4.多发性息肉数目在30个以内；5.局限于黏膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。【禁忌症】1.患者体质差，有严重心、肺疾病，无法耐受内镜检查、治疗者；2.有出血倾向，出、凝血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间延长，经治疗无法纠正者；3.息肉基底部过大，一般指胃息肉基底>2cm或大肠息肉基底>1.5cm者；4.息肉型癌已浸润恶化者；5.已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者（相对禁忌）;6.患者及家属不合作者。【术前准备】1.患者准备（1）检查出血凝血时间、血小板、凝血酶原时间、肝功能试验、心电图描记、有条件者术前应用3d止血药物。（2）胃及十二指肠息肉患者术前禁食12h。（3）大肠息肉患者术前按结肠镜术前准备，忌用甘露醇导泻，以免肠道内有易燃气体产生，导致通电时爆炸。2.器械准备（1）高频电流发生器；（2）各型治疗用内镜均可选用，以双活检钳管道更适宜，便于抓取息肉，协助操作。这类内镜前端均为非金属，具有绝缘性，安全度高。（3）电凝电切圈套器及其附件（三爪钳、圈套器、异物网篮等），最好用前端绝缘的圈套器。检查高频电流发生器，确认功能正常，将电切套圈器与高频电流发生器连接，脚踩通电踏板，再将电切套圈器与电极板上的湿肥皂短暂接触，见有火花放电现象，即说明性能正常，可以进行操作。严格按高频电流电凝电切等安全使用规定，将高频电刀、内镜、电切圈套器按要求连接起来备用。【操作方法及程序】1.患者通常取左侧卧位。根据息肉的具体位置、大小、外形等情况，可酌情改变体位，但应以息肉不倒卧于胃肠壁、不下垂至与对侧胃肠壁贴近和易于观察为原则。2.用生理盐水浸湿的纱布覆盖于电极板，并紧密捆绑于患者左大腿外侧或与左臀部紧密接触。3.常规插入内镜，发现息肉，充分确认其位置、大小、形态后，反复冲洗，吸尽息肉表面黏液及周围液体，使其暴露良好，便于息肉电凝电切操作。同时，必须吸净胃肠腔内的气体，尤其在大肠息肉切除时更须注意，必要时置换空气，以防易燃气体在通电时发生爆炸。4.选择合适的电切圈套器，经内镜活检管道插入胃肠腔。在内镜直视下，在靠近息肉处张开圈套，将息肉套入圈套器内。于息肉根部逐渐拉紧套圈，但切勿用力过度，防止勒断蒂部导致出血。5.拉紧圈套器后，息肉因血流阻断而顶端变为紫色，启动高频电源，脚踏开关通电，先凝后切。若使用新型高频电发生器，具有ENDOCUT功能，则可自动输出混合电流，自动通以凝、切电流，更易操作和控制，直至息肉被电切成功。6.仔细观察确认电切部位无出血、穿孔等并发症后，用三爪钳、圈套器或网篮捞取息肉，连同内镜一并退出。【并发症及处理】1.出血在手术操作过程中或手术后均可发生出血，出血可为轻度、中度或大出血。轻度出血仅见创面轻度渗血或缓慢溢出，可自行停止。中度出血：上消化道息肉切除术后可表现为呕血或黑便；大肠息肉切除术后可表现为排出鲜血便，应积极行内镜下止血，多数经内科及内镜治疗可止血。大出血者可出现休克，内科及内镜治疗无效，应紧急外科手术控制出血。2.穿孔常由于电流过大，通电时间过长，视野不佳或内镜及圈套器位置不恰当，即强行切除息肉或因圈套器破损，机械损伤胃肠壁等所致。小穿孔可通过禁食、胃肠减压、静脉输液并给予抗生素治疗，内科治疗无效或大的穿孔，应立即转外科手术治疗。3.灼伤电切时，若电极或电切圈套器安放位置不当，或圈套器附近有导电的黏液，或息肉较长倒挂，均可引起电流分流烧灼附近正常钻膜组织。电灼伤一般仅表现为浅表溃疡，偶可造成贯穿性电灼伤甚至穿孔，应予以重视。4.溃疡息肉摘除术后，切断面为坏死凝固物，形成的溃疡多数在2~4周内愈合。胃息肉大肠息肉电切术后，包含以无渣流质或半流质裁为宜，不宜过多进食及过早活动。适当口服肠道不吸收的抗生素，口服液体石蜡以保持大便通畅。胃肠道息肉电切术后一般常规应用H2受体阻滞药或质子泵抑制药（PPI）及胃黏膜保护药。5.其他高频电切治疗贲门部息肉时，可发生左侧膈肌痉挛，并在心电图上出现心肌缺血性改变。此可能为高频电流影响膈神经以及局部高温传至心脏所致。所以贲门区息肉电切时须小时，时予心电监护。大肠息肉电切术偶尔可发生肠道气体爆炸。因此，大肠肉电凝电切术前禁忌口服甘露醇清洁肠道，操作过程中可进行肠道气体置换，即将肠腔内气体尽吸尽并充以惰性气体。【注意事项】1.分次电切法广基隆起、直肠大于2cm的消化道息肉，应分次电凝电切。第一次电切息肉的一部分组织，再进行第二次甚至第三次，直至完全切除。2.长蒂息肉的切除圈套器应套在蒂中部或在离根郎3一5mm处紧缩圈套器。宁可将残蒂保留稍长一些，以免引起胃肠穿孔。3.术者应技术娴熟，谨慎小心，操作轻柔，动作迅速。绝不能将邻近正常组织一并套和圈套器，以免误将正常组织切除，扩大创伤面积。4.小儿结肠息肉内镜切除必须在全麻下进行。内镜医师应邀请麻醉科、小儿科医师共同参加操作和监