口腔机构退费协议书

口腔机构退费协议书甲方（口腔机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在甲方口腔机构接受了相关口腔诊疗服务，现因[具体退费原因]，甲乙双方经友好协商，就乙方已支付的费用退还事宜达成如下协议：一、诊疗服务及费用详情1.诊疗项目及费用乙方在甲方接受的口腔诊疗项目包括但不限于[详细列举诊疗项目，如洗牙、补牙、根管治疗、牙齿矫正等]，对应支付的费用总计为人民币[x]元。具体每项诊疗项目的收费明细如下：[诊疗项目1]：费用为人民币[x1]元，收费依据为甲方制定的该项目收费标准[具体标准文号或说明]。[诊疗项目2]：费用为人民币[x2]元，收费依据为甲方制定的该项目收费标准[具体标准文号或说明]。......2.已支付费用情况乙方已向甲方支付了上述诊疗服务费用共计人民币[x]元，支付方式为[现金/刷卡/转账等具体支付方式]，支付时间为[具体支付日期]。甲方已向乙方开具了相应金额的发票，发票号码为[发票号码]。二、退费原因说明乙方因[详细阐述退费原因，如诊疗效果未达预期、个人特殊情况无法继续治疗等]，要求甲方退还已支付的部分/全部费用。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权根据本协议及相关法律法规的规定，审核乙方提出的退费申请及相关证明材料。在乙方未按照本协议约定履行义务时，有权暂停或拒绝退费。2.义务收到乙方退费申请后，应在[x]个工作日内对申请进行审核，并给予乙方明确的审核结果通知。如审核通过，应按照本协议约定的退费方式和时间，及时将应退费用支付给乙方。向乙方提供详细的退费计算依据和说明，确保乙方清楚了解退费金额的构成。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定退还已支付的费用。有权对甲方的退费审核过程及结果进行监督，如认为甲方审核有误，有权提出异议并要求甲方重新审核。2.义务向甲方提交真实、完整、有效的退费申请及相关证明材料，如病历、诊断证明、缴费凭证等。配合甲方进行退费审核工作，按照甲方要求提供必要的协助和信息。在收到甲方支付的退费时，应出具收款收条或确认收到退费的书面文件。四、退费金额及方式（一）退费金额经双方协商一致，甲方同意退还乙方已支付费用的[x]%，即人民币[x]元。具体退费金额计算如下：已支付总费用×退费比例=[x]元（二）退费方式甲方将在本协议生效且乙方满足退费条件后的[x]个工作日内，通过以下方式将退费用支付给乙方：1.银行转账甲方将应退费用转账至乙方指定的银行账户，乙方指定银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________2.支票支付甲方将开具金额为人民币[x]元的支票给乙方，乙方应在支票有效期内到指定银行办理兑付手续。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式向乙方支付退费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x]%向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部应退费用及违约金。2.若甲方在审核乙方退费申请时存在故意刁难、拖延或违反法律法规及本协议规定的行为，导致乙方未能按时获得退费，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，包括但不限于利息损失、误工费、交通费等。（二）乙方违约责任1.若乙方提交的退费申请及相关证明材料存在虚假、伪造等情形，甲方有权拒绝退费，并要求乙方返还已获得的退费款项。乙方还应按照已退费用金额的[x]%向甲方支付违约金。如乙方的行为给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。2.若乙方未按照本协议约定配合甲方进行退费审核工作，导致退费延误或无法完成退费的，乙方应自行承担相应后果，甲方不承担任何责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方