医疗协商协议书范文

医疗协商协议书范文甲方（患者方）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号：__________________住址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构方）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方因[具体医疗情况]在乙方处接受治疗，现双方就医疗过程中涉及的相关事宜，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、医疗服务内容及标的物描述1.医疗服务内容乙方为甲方提供了[具体诊断名称]的诊断及治疗服务，具体包括但不限于以下方面：对甲方进行了全面的身体检查，包括[列举各项检查项目]。根据检查结果，制定了相应的治疗方案，采取了[详细描述治疗手段，如药物治疗、手术治疗等]治疗措施。在治疗过程中，乙方医护人员对甲方进行了密切的观察和护理，包括[提及护理的具体工作内容]。2.医疗服务标的物本次医疗服务所涉及的标的物为甲方自身的健康状况改善以及疾病的治疗。乙方旨在通过专业的医疗技术和服务，帮助甲方缓解症状、恢复健康或改善病情。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、医疗风险及预后情况，乙方应如实向甲方告知。有权自主选择治疗方案，但需在乙方专业建议的基础上进行。对乙方的医疗服务质量进行监督，有权提出意见和建议。在自身合法权益受到侵害时，有权依法要求乙方承担相应责任。2.义务如实向乙方告知自己的病史、过敏史、家族病史等与病情相关的信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方制定的治疗方案积极配合治疗，按时服药、接受检查和治疗。按照约定支付医疗费用。在医疗过程中遵守医院的规章制度，尊重医护人员。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照国家法律法规及医疗行业规范收取医疗费用。根据甲方的病情和身体状况，制定合理的治疗方案，并有权要求甲方配合实施。在医疗服务过程中，如甲方出现不配合治疗或违反医院规章制度的情况，乙方有权采取相应措施，包括但不限于拒绝继续提供某些非必要的服务。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，为甲方提供安全、有效、规范的医疗服务。对甲方的病情、治疗方案、医疗风险及预后情况进行充分、准确的告知，确保甲方知情权的实现。配备合格的医护人员，提供必要的医疗设备和设施，保障医疗服务的顺利进行。对甲方的病历及相关医疗资料妥善保管，不得泄露甲方隐私。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用明细甲方本次治疗产生的医疗费用总计为人民币[大写金额]元，小写：￥[具体金额]元。费用明细如下：检查费：[详细列举各项检查费用及金额]治疗费：[分别列出不同治疗项目的费用及金额]药费：[写明所使用药物名称及费用]护理费：[说明护理级别及相应费用]其他费用：[如有其他杂项费用，需详细说明]2.支付方式甲方应在[具体支付时间节点]前，将上述医疗费用支付至乙方指定的账户。乙方指定账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________四、医疗风险及责任承担1.医疗风险告知乙方已向甲方充分告知了本次医疗服务可能存在的风险，包括但不限于手术风险、药物不良反应、病情恶化风险等。甲方已充分理解并接受上述风险。2.责任承担因乙方及其医护人员的过错导致甲方人身损害或其他不良后果的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等；造成残疾的，还应赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费；造成死亡的，还应赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。如因甲方自身病情特殊、不可抗力或甲方未如实告知病情等原因导致医疗服务出现不良后果，乙方不承担责任，但乙方应积极采取措施尽力减少损失，并及时告知甲方相关情况。五、保密条款双方应对在协商及履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。本条款的保密期限为自本协议生效之日起[具体保密期限]年。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[具体天数]日的，乙方有权暂停对甲方的治疗服务，并要求甲方支付已产生的全部医疗费用及违约金。若甲方违反本协议约定的其他义务，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照国家法律法规及本协议约定提供医疗服务，导致甲方人身损害或其他不良后果的，乙方应按照本协议关于责任承担的约定承担赔偿责任。若乙方违反保密义务，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。七、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：__________________