医患关系终止协议书

医患关系终止协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（患者或其家属）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于甲乙双方之间曾存在医疗服务关系，现经双方友好协商，一致同意终止该医患关系，并就相关事宜达成如下协议：一、医患关系终止的原因双方确认，基于[具体原因，如患者病情已稳定无需进一步治疗、患者及家属主动要求更换医疗机构等]，决定终止双方之间的医患关系。二、医疗服务内容及费用结算（一）已提供的医疗服务内容1.甲方为乙方提供了包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、检查检验、护理服务等一系列医疗服务。具体服务内容及过程记录于甲方保存的病历档案中，乙方可在本协议签订后的[x]个工作日内，凭有效身份证件前往甲方指定地点查阅复印相关病历资料。2.乙方在甲方接受治疗期间，主要诊断为[具体疾病名称]，接受了以下治疗措施：[详细列举治疗手段，如药物治疗、手术治疗、物理治疗等，并说明各项治疗的具体情况]。（二）费用结算1.乙方应向甲方支付截至医患关系终止之日的医疗费用共计人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元）。该费用涵盖了乙方在甲方接受治疗期间所产生的挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等所有医疗相关费用。2.乙方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，将上述医疗费用一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________3.甲方在收到乙方支付的全部医疗费用后，应于[x]个工作日内向乙方出具合法有效的医疗费用发票。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利按照本协议约定，收取乙方应支付的医疗费用。对乙方的病历资料等相关信息予以保密，但法律法规另有规定或因司法程序需要的除外。2.义务向乙方提供真实、准确、完整的医疗服务记录，并确保病历资料的客观性和完整性。在乙方支付医疗费用后，及时为乙方出具医疗费用发票。根据乙方的需求，在本协议签订后的[x]个工作日内，为乙方提供病情诊断证明等相关医疗文件，证明乙方在甲方的诊疗过程及病情情况。（二）乙方权利义务1.权利查阅、复印甲方保存的与本次医疗服务相关的病历资料。在本协议签订后的[x]个工作日内，要求甲方提供病情诊断证明等相关医疗文件。对甲方提供的医疗服务提出合理质疑，并要求甲方作出解释说明。2.义务按照本协议约定，按时足额支付医疗费用。如实向甲方陈述病情及病史，配合甲方进行诊断和治疗。妥善保管甲方提供的病历资料等相关文件，不得擅自篡改、损毁或丢失。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定向乙方提供真实、准确、完整的医疗服务记录，或未及时为乙方出具医疗费用发票等相关文件，每逾期一日，应按照未履行金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方返还已支付的医疗费用，同时甲方应按照医疗费用总额的[x%]向乙方支付违约金。2.若甲方违反保密义务，泄露乙方病历资料等相关信息，导致乙方遭受损失的，甲方应承担全部赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因此遭受的直接经济损失、精神损害抚慰金等。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定按时足额支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付全部医疗费用及违约金。2.若乙方擅自篡改、损毁或丢失甲方提供的病历资料等相关文件，导致甲方无法提供完整的医疗服务记录或给甲方造成其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方为恢复病历资料所支付的费用、因乙方行为导致甲方可能面临的法律风险损失等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方（签字