上肢局解专题讲座课件

上肢第一节概述第二节胸前壁第三节腋区第四节上肢前面的浅、深层结构第五节上肢后面的浅、深层结构第六节手第一节概述一、境界与分区（一）境界前：三角肌前缘和腋前襞后：三角肌后缘和腋后襞上：锁骨上缘、肩峰至C7棘突连线（二）分区肩、臂、肘、前臂、手五部二、表面解剖肋弓肱骨内上髁肱骨外上髁鹰嘴尺骨茎突桡骨茎突豌豆骨（一）体表标志1、骨性标志颈静脉切迹胸骨角锁骨肩峰肩胛冈胸骨剑突肱二头肌肱三头肌三角肌三条腱隆起三条腕横纹wristcrease三条掌横纹palmarcrease鼻烟壶anatomicalsnuffbox2、肌性标志（二）对比关系1、正常时，肩峰、肱骨大结节和喙突之间形成一等腰三角形。2、肘后三角：伸肘时，尺骨鹰嘴尖端与肱骨内、外上髁处于同一水平线上；屈肘时，三者成等腰三角形。当肩、肘关节脱位时，上述关系发生变化。3、肘外侧三角：屈肘呈直角时，肱骨外上髁、桡骨头和尺骨鹰嘴尖端三点形成的尖向前方的三角形。其中央点是肘关节穿刺的进针部位。4、肘后窝：伸肘时，肱骨小头、桡骨头与尺骨鹰嘴三点间的凹陷。当前臂做旋转运动时，在肘后窝可摸到桡骨头的转动；当肘关节积液时，此窝因肿胀而消失，也常在此处进行穿刺。（三）上肢的轴线与提携角上肢轴线：经肱骨头、肱骨小头与尺骨头中心的连线。提携角carryingangle：肱骨的纵轴与尺骨的长轴形成一向外开放的夹角，约165－170°其补角称提携角。正常时，提携角约10－20°。此角>20°肘外翻<小于0－10°肘内翻在0－10°间直肘（四）体表投影1、腋动脉axillaryartery和肱动脉brachialartery：上肢外展90，掌心向上，从锁骨中点至肘前横纹中点远侧2cm的连线。以大圆肌下缘为界区分腋动脉和肱动脉。2、桡radial、尺ulnar动脉：从肘前横纹中点远侧2cm处分别至桡骨茎突前方和豌豆骨桡侧的连线。3、正中神经mediannerve：在臂部与肱动脉一致，在前臂为从肱骨内上髁与肱二头肌腱连线的中点至腕远侧纹中点稍外侧的连线。4、尺神经ulnarnerve：自腋窝顶，经肱骨内上髁与尺骨鹰嘴间，至豌豆骨桡侧缘的连线。第二节胸前壁一、浅层结构二、深层结构一、浅层结构（一）皮肤：较薄。（二）浅筋膜：1、皮神经cutaneousnerve（1）肋间神经的皮支前皮支外侧皮支(肋间臂神经)（2）锁骨上神经supraclavicularnerves：布于第2肋以上的胸壁、肩峰等处2、浅血管（1）胸腹壁静脉thoracoepigastricveins

（2）头静脉cephalicvein起始、走行、注入（3）胸廓内动、静脉的穿支女性者第3~6穿支布于乳房（4）肋间后动、静脉的穿支女性者第3~7穿支布于乳房3、乳房mamma（1）位置：胸前壁浅筋膜内，占据第2～7肋。内侧达胸骨旁线，外侧达腋中线。乳房后间隙retromammaryspace（2）形态结构：乳头nipple，乳晕areolaofbreast乳房小叶mammarylobules乳腺mammarygland输乳管lactiferousduct输乳窦lactiferoussinus乳房悬韧带suspensoryligaments（3）血供：胸外侧动脉肋间后动脉3~7穿支胸廓内动脉3~6穿支（4）神经分布肋间神经的前皮支肋间神经外侧皮支（5）淋巴回流：分浅、深两组，两组之间有丰富的吻合。

①外侧部和中央部→腋淋巴结前群（胸肌淋巴结群pectorallymphnodes）②内侧部→胸骨旁淋巴结parasternallymphnodes

（入支气管纵隔干或直接入淋巴导管）③上部→尖淋巴结和锁骨上淋巴结④深部→胸肌间淋巴结→尖淋巴结或锁骨上淋巴结另外：乳房内侧部的浅淋巴管与对侧乳房的淋巴管交通；下内侧部的淋巴管通过腹壁和膈下的淋巴管与肝的淋巴管吻合。乳房淋巴管有时直接注入颈深下淋巴结。故淋巴回流受阻时，肿瘤细胞可转移至对侧乳房或肝。（6）临床A：手术切口。一般为放射状。引流脓液可在下方作环形切口。B：乳腺癌。早期特征----“桔皮样变”。C：乳腺癌清除腋淋巴结时的注意事项：1、清除胸肌淋巴结时勿伤胸长神经。2、清除肩胛下淋巴结时勿伤胸背神经。3、清除尖淋巴结(锁胸筋膜)时勿伤头静脉和胸外侧神经。4、清除外侧群和中央群时勿伤腋静脉。二、深层结构（一）深筋膜（二）胸廓外肌层（三）肋间隙（四）胸廓内血管（五）胸内筋膜你知道我在等你吗(一)深筋膜胸部深筋膜可分为浅、深两层。（1）浅层：胸大肌和前锯肌表面。

向上附着于锁骨向下续腹部深筋膜向内侧附着于胸骨向后与背部深筋膜相续（2）深层：胸大肌深面。

向上附着于锁骨，包绕锁骨下肌，至胸小肌上缘再分两层包绕胸小肌，于胸小肌下缘与浅层相续，向下、外侧延续为腋筋膜。锁胸筋膜clavipectoralfascia又称喙锁胸筋膜。（1）位置：胸小肌、锁骨下肌、喙突之间。（2）穿经结构：头静脉胸肩峰动、静脉胸外侧神经淋巴管等（二）胸廓外肌层1、胸大肌2、胸小肌3、前锯肌4、锁骨下肌（三）肋间隙1、肋间肌2、肋间后血管3、肋间神经4、临床：胸膜腔穿刺肋角内侧：靠下一肋上缘。肋角外侧：肋间隙中央。（四）胸廓内血管1、胸廓内动脉

肌膈动脉腹壁上动脉心包膈动脉2、胸廓内静脉3、胸横肌（五）胸内筋膜endothoracicfascia胸膜上膜膈上筋膜第三节腋区axillaryregion位于肩关节下方臂上段与胸前外侧壁上部之间上肢外展时呈窟窿状凹陷深面的四棱椎体形腔隙称腋窝axillaryfossa（一）浅层结构（二）深层结构（一）浅层结构1、皮肤：较薄，成年人生有腋毛。2、浅筋膜：富有皮脂腺和大汗腺大汗腺变态分泌带有异味的汗液，叫腋臭bromhidrosis。（二）深层结构1、深筋膜

2、腋窝深筋膜称腋筋膜axillaryfascia。因其中央部有皮神经、浅血管和浅淋巴管穿过而呈筛状，故又称筛状筋膜cribriformfascia。腋窝axillaryfossa1、构成2、内容3、交通构成锥形，可分为一尖、一底、四壁（1）腋窝顶（尖）锁骨中1/3段第1肋外缘肩胛骨上缘（2）腋窝底腋筋膜（3）四壁前壁：三肌一筋膜胸大肌pectoralismajor胸小肌pectoralisminor锁骨下肌subclavius锁胸筋膜clavipectoralfascia后壁：三肌一骨肩胛下肌subscapularis大圆肌teresmajor背阔肌latissimusdorsi肩胛骨scapula外侧壁：二肌一沟喙肱肌coracobrachialis肱二头肌bicepsbrachii肱骨结节间沟intertubercularsulcusofhumerus内侧壁：一肌四肋前锯肌serratusanterior上4位肋及肋间结构内容（1）腋动脉及其分支（2）腋静脉及其属支（3）臂丛（4）腋淋巴结（5）疏松结缔组织腋动脉axillaryartery起止分支各段与神经的关系腋动脉分支①胸上动脉superiorartery

第1、2肋间隙前部②胸肩峰动脉thoracoacromialartery

胸肌支----胸大、小肌肩峰支----肩峰三角肌支----三角肌③胸外侧动脉lateralthoracicartery

前锯肌和胸小肌，女性乳房④肩胛下动脉subscapularartery

旋肩胛动脉circumflexscapularartery

穿三边孔至冈下窝胸背动脉→背阔肌thoracodorsalartery⑤旋肱前动脉→三角肌和肩关节anteriorhumeralcircumflexartery

⑥旋肱后动脉posteriorhumeralcircumflex

artery

穿四边孔至三角肌深面→三角肌和肩关节三边孔triangularforamen1、境界：上界：肩胛下肌（小圆肌）下界：大圆肌外侧界：肱三头肌长头2内容：旋肩胛动、静脉四边孔quadrangularforamen1、境界：上界：肩胛下肌（小圆肌）下界：大圆肌内侧界：肱三头肌长头外侧界：肱骨上段2、内容：腋神经、旋肱后血管腋动脉各段与神经的关系第1段

前方：胸大肌、锁骨下肌、锁胸筋膜后方：臂丛内侧束、胸长神经外侧：臂丛后束和外侧束内侧：腋静脉前后内侧外侧第2段

前方：胸大肌、胸小肌及其筋膜后方：臂丛后束外侧：臂丛外侧束内侧：臂丛内侧束、腋静脉第3段

前方：胸大肌、正中神经内侧根后方：桡神经、腋神经外侧：正中神经外侧根、正中神经、肌皮神经内侧：尺神经、前臂内侧皮神经、腋静脉腋静脉axillaryvein起止：大圆肌下缘→第1肋外缘。走行：在腋鞘内行于腋动脉前内侧。属支：肱静脉、头静脉，(贵要静脉)腋鞘axillarysheath椎前筋膜延续而成包被臂丛和腋血管锁骨下臂丛麻醉臂丛brachialplexus内侧束(5支)尺神经正中神经内侧根胸内侧神经臂内侧皮神经前臂内侧皮神经臂丛在锁骨以下的分支外侧束(3支)肌皮神经胸外侧神经正中神经外侧根后束(4支)桡神经腋神经胸背神经肩胛下神经腋淋巴结axillarylymphnodes

后群：肩胛下淋巴结肩胛下血管和胸背神经周围收纳背上部、颈后部、肩关节及胸后壁的淋巴输出管注入中央群分为5群前群：胸肌淋巴结沿胸外侧血管排列收纳乳房、胸前外侧壁、脐平面以上淋巴乳腺癌时首先侵及此群输出管注入中央群外侧群：臂群沿腋静脉远侧段排列收纳上肢大部分淋巴管手和前臂感染首先侵及此群输出管注入中央群

中央群位于腋腔底部中央收纳上述三群的输出管输出管注入尖淋巴结

内侧群（尖群，又称锁骨下群）位于锁胸筋膜深面沿腋动脉近侧段排列收纳乳房上部以及中央群的淋巴输出管汇成锁骨下干临床：行乳腺癌根治手术清扫淋巴结时保护胸长神经保护胸背神经交通腋窝是颈部与上肢血管神经的通路。向前：通胸部的胸肌间隙向后：经三、四边孔至肩胛下区和三角肌区向内上：经腋鞘至颈根部向外下：通臂前、后区第四节上肢前面的浅、深层结构

一、浅层结构二、深层结构一、浅层结构（一）皮肤臂和前臂：较薄，移动性大腕前区：薄而松弛手掌：厚而韧(鱼际表面稍薄)手指：较厚，末节－指纹。（二）浅筋膜1、浅静脉（1）头静脉cephalicvein

起始：手背静脉网桡侧走行：前臂前面桡侧，肘窝前面，肱二头肌外侧沟，三角肌胸大肌间沟注入：腋静脉或锁骨下静脉交通：经肘正中静脉与贵要静脉相吻合（2）贵要静脉basilicvein起始：手背静脉网尺侧走行：前臂前面尺侧，肘窝前面，肱二头肌内侧沟，臂中部穿深筋膜注入：肱静脉或腋静脉（3）肘正中静脉mediancubitalvein位置：肘窝前面连通：头静脉与贵要静脉意义：静脉采血（4）前臂正中静脉medianantebrachialvein位置：前臂前面中线起始：手掌静脉丛汇入：肘正中静脉

（或分两头分别汇入贵要静脉和头静脉)臂外侧上皮神经superiorlateralbracnialcutaneousnerve臂外侧下皮神经inferiorlateralbrachialcutaneousnerve臂内侧皮神经medialbrachialcutaneousnerve肋间臂神经intercostobrachialnerve前臂内侧皮神经medialantebrachialcutaneousnerve前臂外侧皮神经lateralantebrachialcutaneousnerve2、皮神经上肢的浅淋巴管分为内侧组和外侧组。

内侧组收纳手和前臂尺侧部淋巴伴随贵要静脉走行注入肘淋巴结cubitallymphnodes

外侧组收纳手和前臂桡侧部的淋巴伴随头静脉上行一部分汇入腋淋巴结外侧群，另一部分汇入锁骨下淋巴结3、浅淋巴管和淋巴结二、深层结构（一）深筋膜（二）肌（三）局部结构（四）血管神经束（一）深筋膜1、臂部：形成内、外侧肌间隔2、肘及前臂：肘部：肘筋膜，肱二头肌腱膜附着前臂：浅层：腕掌侧韧带palmarcarpalligament深层：屈肌支持带flexorretinaculum屈肌支持带flexorretinaculum又名腕横韧带transversecarpalligament尺侧端：附于豌豆骨和钩骨，并与腕掌侧韧带远侧部分共同构成腕尺侧管桡侧端：分浅、深两层，附于舟骨和大多角骨，形成腕桡侧管尺管综合征(Guyon管综合征)尺神经深支在腕部受压，引起肌肉瘫痪和萎缩。创伤性关节炎、腱鞘囊肿、肿瘤、类风湿、解剖结构的异常等均可引。局部封闭治疗。对于腕部有腱鞘囊肿、脂肪瘤、血管瘤者应手术切除。（二）肌1、臂肌前群组成：肱二头肌bicepsbrachii肱肌brachialis喙肱肌coracobrachialis神经支配：肌皮神经musculocutaneousnerve2、前臂肌前群第一层肱桡肌brachioradialis旋前圆肌pronatorteres桡侧腕屈肌flexorcarpiradialis掌长肌palmarislongus尺侧腕屈肌flexorcarpiulnaris（1）组成：共9块第二层指浅屈肌flexordigitorumsuperficialis第三层指深屈肌flexordigitorumprofundus拇长屈肌flexorpollicislongus第四层旋前方肌pronatorquadratus正中神经（六块半）尺神经（一块半）桡神经（肱桡肌）（2）神经支配3、手肌内侧群：鱼际拇短展肌拇短屈肌拇对掌肌拇收肌组成：共分3群正中神经：鱼际（除拇收肌外）第1、2蚓状肌尺神经（其余所有手肌）中间群骨间肌7蚓状肌4内侧群：小鱼际小指展肌小指短屈肌小指对掌肌神经支配（三）局部结构1、肘窝2、腕管3、前臂屈肌后间隙4、手掌筋膜间隙1、肘窝cubitalfossa（1）位置：肘关节前面（2）境界：

上界：肱骨内、外上髁的连线外侧界：肱桡肌内侧缘内侧界：旋前圆肌外侧缘窝顶：肘部深筋膜及肱二头肌腱膜窝底：肱肌下部、肘关节囊和旋后肌（3）内容：肱二头肌腱桡神经前臂外侧皮神经肱血管正中神经

此外，有脂肪组织及肘深淋巴结（4）交通：向上通臂内侧区向下通前臂前区腱外侧腱内侧2、腕管carpalcanal（1）组成：屈肌支持带和腕骨沟（2）内容：9条肌腱1条神经指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘（腕尺侧囊）拇长屈肌腱及腱鞘（腕桡侧囊）正中神经（3）交通：向远侧通掌中间隙向近侧通前臂屈肌后间隙（4）意义：腕管综合症腕管综合症carpalcanalsyndrome网球肘（肱骨外上髁炎）是骨科的一种常见病。多见于35—50岁男性。1.发病机制肱骨外上髁处是伸指、伸腕肌肉的附着点。手部用力及腕关节活动过度会损伤肌肉附着点，造成伸肌总腱的肌筋膜炎。肌肉附着处的肌筋膜炎将造成该神经血管束的绞窄，是引起疼痛的主要因素。其发病与职业有关。不仅见于网球运动员，家庭妇女、木工、建筑工人等需手和腕反复用力劳动的职业易患此病。中老年人发病可能没有明确的损伤史。2.临床表现主要症状是肘关节外侧疼痛。起病缓慢，无急性损伤史。但劳累可诱发疼痛。如一次大量洗衣、拎重物等是中老年肱骨外上髁炎的常见诱因。疼痛为持续性，呈顿痛、酸痛或疲劳痛。疼痛可放射到前臂外侧。严重时握力下，拧毛巾时疼痛尤甚，是该病的特点之一。3.治疗多数病人经保守治疗可治愈。理疗、针灸均有一定疗效。严重时需手术冶疗。手术的目的是松解肱骨外上髁的纤维粘连，结扎从肌筋膜上穿出的血管神经束。3、前臂屈肌后间隙（1）位置：前臂前区远侧1/4段，指深屈肌、拇长屈肌与旋前方肌之间。（2）交通：向远侧经腕管与掌中间隙相通。（3）临床：前臂脓肿时，该间隙往往积存大量脓液，常向下蔓延到手掌的掌中间隙。屈肌后间隙4、手掌筋膜间隙（1）鱼际间隙thenarspace境界前界：第二指的屈肌腱和第一蚓状肌后界：拇收肌筋膜内侧界：掌中隔外侧界：掌外侧肌间隔(鱼际间隔)交通：近侧是封闭的盲端向远侧经第一蚓状肌的筋膜鞘通示指指背

手掌的剌伤、示指腱鞘炎等可向此间隙蔓延（2）掌中间隙midpalmarspace①境界

前界：第3～5指屈肌腱和第2～4蚓状肌后界：骨间掌侧筋膜内侧界：掌内侧肌间隔(小鱼际隔)外侧界：掌中隔

②交通：近侧经腕管通前臂屈肌后间隙

远侧可沿第2～4蚓状肌筋膜鞘通3～5指指背③临床：此间隙感染可向近侧和远侧蔓延（四）血管神经束neurovascularbundle1、肱二头肌内侧沟内的血管神经2、前臂前区的4个血管神经束肱二头肌内侧沟内的血管神经1、肱二头肌内侧沟内的血管神经肱血管正中神经尺神经桡神经臂内侧及前臂内侧皮神经2、臂中点以上肱动脉与神经的毗邻关系内侧：尺神经、前臂内侧皮神经外侧：正中神经、肌皮神经后方：桡神经前臂前区的血管神经束（1）桡血管神经束（2）尺血管神经束（3）正中血管神经束（4）骨间前血管神经束（1）桡血管神经束组成：桡血管桡神经浅支位置上段：桡神经浅支位于肱桡肌深面桡血管位于肱桡肌和旋前圆肌之间中段：桡血管、神经伴行于肱桡肌腱和桡侧腕屈肌腱之间下段：桡神经浅支经肱桡肌腱深面至背侧，桡血管行于两腱之间（2）尺血管神经束组成：尺神经尺血管位置上段：尺血管经旋前圆肌尺骨头深面向内下尺神经从尺神经沟穿入尺侧腕屈肌深面中下段：伴行于尺侧腕屈肌与指深屈肌之间，经豌豆骨桡侧入手掌（3）正中神经血管束组成：正中神经正中血管位置上段：穿旋前圆肌两头之间下行中段：指浅、深屈肌之间下段：桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间（4）骨间前血管神经束组成：骨间前血管骨间前神经位置：前臂骨间膜前面拇长屈肌与指深屈肌之间向下至旋前方肌深面第五节

上肢后面的浅、深层结构一、浅层结构二、深层结构一、浅层结构（一）皮肤臂和前臂：较厚，移动性大手背：较薄，富有弹性（二）浅筋膜1、浅静脉（1）手背静脉网dorsalvenousreteofhand（2）头静脉属支（3）贵要静脉属支2、皮神经（1）臂后皮神经posteriorbrachialcutaneousnerve（2）臂外侧下皮神经inferiorlateralbrachialcutaneousnerve（3）前臂后皮神经posteriorantebrachialcutaneousnerve（4）桡神经手背支dorsalbranchofradialnerve（5）尺神经手背支dorsalbranchofulnarnerve3、浅淋巴管伴头静脉或贵要静脉上行。手背：收纳手背＋手掌远侧浅淋巴。当手指或手掌感染时，手背肿胀明显，这时不能错误地在手背切开引流。二、深层结构（一）深筋膜（二）肌（三）血管神经束（一）深筋膜1、腕后区腕背侧韧带dorsalcarpalligament，又名伸肌支持带extensorretinaculum。桡侧附于桡骨下端外侧缘尺侧连于尺骨茎突和三角骨向深面发出5个隔板，形成6个管道，供9条伸肌肌腱通过伸肌支持带深面的骨纤维管从桡侧向尺侧：①拇长展肌和拇短伸肌腱及其腱鞘②桡侧腕长、短伸肌腱及其腱鞘③拇长伸肌腱及其腱鞘④指伸肌腱与示指伸肌腱及其腱鞘⑤小指伸肌腱及其腱鞘⑥尺侧腕伸肌腱及其腱鞘2、手背区又称手背筋膜。可分浅、深两层。（1）浅层：手背腱膜dorsalaponeurosisofthehand是伸肌支持带的延续，与伸肌腱结合，两侧附于第2、5掌骨。手背腱膜至指背面延续为指背腱膜dorsaldigitalaponeurosis（2）深层：骨间背侧筋膜dorsalinterosseousfascia覆于第2－4骨间背侧肌和第2－5掌骨在各掌骨的远、近侧端，深筋膜的浅、深两层相互结合。3、手背的筋膜间隙（1）手背皮下间隙dorsalsubcutaneousspace：位于手背