医院规章制度范文

医院规章制度范文整理

执业行为规定

不准以任何借口推诿、刁难患者，延误诊治及抢救时机。

不准在任何场合、任何时间、任何理由与患者或家属发生争吵或打架。

不准利用行医之便收受患者及家属的红包、物品及接受宴请。

除医院财务收费部门外，任何科室和个人不准以任何借口、任何理由向患者或家属自行收费

或收取现金。

不准利用职务或职业之便，收取医疗设备、器械、药品、试剂、卫生材料等各种助销和促销

的回扣、提成和其他不正当利益。

不准私自代开处方或介绍患者到院外药店购药，损公利己。

未经医院批准，不准以任何理由把患者介绍到院外治疗收取介绍费。

不准开大处方、人情方、假诊断证明和私自进行免费医技检查及治疗。

未经批准不准私自到外院会诊及执行医疗护理等行为。

不准上班期间利用电脑或手机等玩游戏或上网炒股票及买卖基金。

不准上班期间串岗利无故离岗。

不准工作期间饮酒或醉酒上岗。

清远市妇幼保健院廉洁文明行医若干规定

一、坚持社会主义办院方向，救死扶伤，实行社会主义人道主义，医务人员每时每刻为患者

着想，千方百计为患者解除病痛。

二、工作人员树立良好的医德规范，以全心全意为人民健康服务为宗旨，尊重患者的人格和

权利，对待患者不分民族、性别、职业、贫富，一视同仁。

三、文明行医，礼貌服务，语言、态度诚恳，举止稳重，仪表端庄，关心体贴患者。

四、设立征求意见箱和投诉电话，发放征询意见书，征求患者和社会的意见，定期召开患者

或患者亲属的征询意见会。凡社会群众、患者投诉医院工作人员医疗质量、服务态度或以医

谋私的，经查实，按照医院规章制度从严从速处理。

五、遵纪守法，廉洁奉公，不以权谋私，严格执行十二不准，即不准以任何借口推诿、刁难

患者，延误诊治及抢救时巩；不准在任何场合、任何时间、任何理由与患者或家属发生争吵

或打架；不准利用行医之便收受患者及家属的红包、物品及接受宴请：除医院财务收费部门

外，任何科室和个人不准以任何借口、任何理由向患者或家属自行收费或收取现金；不准利

用职务或职业之便，收取医疗设备、器械、药品、试剂、卫生材料等各种助俏和促销的回扣、

提成和其他不正当利益；不准私自代开处方或介绍患者到院外药店购药，损公利己；未经医

院批准，不准以任何理由用患者介绍到院外治疗收取介绍费；不准开大处方、人情方、假诊

断证明和私自进行免费医技检查及治疗；未经批准不准私自到外院会诊及执行医疗护理等行

为；不准上班期间利用电脑或手机等玩游戏或上网炒股票及买卖基金；不准上班期间串岗和

无故离岗；不准工作期间饮酒或醉酒上岗。凡违反十二不准，i经查实视情节轻重对有关人

员进行批评教育和处罚。

六、凡能在本院完成的就令、检查、治疗、手术等医疗项目，未经院部批准，不准私自转到

其它医疗机构。

七、不准将国家规定的自费药品列入公费与劳保医疗费或出具报销单据，要认真执行公费医

疗规定，严禁开搭车药、搭车检查、搭车输血等违反公费医疗管理的行为。不准利用明务之

便，开人情方或人情检查，违者一经查实，经济上处1-30倍罚款，情节严重者按党纪、

政纪处分。

八、医院工作人员利用职务之便，冒领患者的药物，涂改处方多领药品少给患者的，或冒名

开处方领取药品为己有的，除经济上处1-30倍的罚款外，扣发当月、当季、半年以至一年

的劳务奖金，并根据情节轻重给予政纪、党纪，或辞退、解雇的处理，触及刑律的，绳之以

法。

九、认真执行《清远市妇幼保健院医务人员医德规范及实施办法》，实行奖优罚劣，对严格

遵守医德规范，医德高尚的个人予以表彰和奖励，对于不认真遵守医德规范者，给予批评教

育，对严重违反医德规范，经教育不改者，视情况给予处分。

十、加强后勤物资管理，严格按购销审批程序和本着质优价廉原则，进行购销。凡未经批准,

任何物资不准私自采购、借出及擅自处理，否则追究当事人的责任。

十一、要自觉遵守医德规范，发扬白求恩精神，坚决抵制各种不正之风。要讲政治，坚持思

想领先。

十二、时投诉、检举、揭发违反规定的单位和个人，医院给予保密和保护，并给予适当奖励。

十三、全院职工必须严格执行上述若干规定。党、政、工、青、妇要齐抓共管，广大群众人

人有责监督执行。对于违反者，要视情节轻重，在经济上处以1―30倍罚款外，分别给予

党纪、政纪的处分。对于触犯刑律的，由司法部门进行查处。

清远市妇幼保健院在医疗眼务中向社会群众的承诺

一、实行救死扶伤、治病救人的人道主义精神，文明礼貌行医，全心全意为人民提供优质、

高效、低耗的医疗保健服务。

二、在医疗服务中，不管在任何情况下，都不准以任何借口推诿患者，或与患者发生争吵，

不准延误抢救患者的时间，凡违反者，当事人除向患者或其家属道歉外，在科室职工大会上

作出自我检讨，给予当事人扣罚1个月的服务考评分值。

三、不准利用职务之便，在医疗服务中，向患者或家属索要钱物或吃请。违者按医院管理规

章制度予以处理。

四、医务人员在诊疗服务中，要做到合理检查、合理用药、合理收费，严禁利用公费医疗搞

搭车检查或开搭车药。

五、严禁利用职务之便，开人情方，不收费，搞假检查、假检查报告，或给患者介绍个体医、

私人药店从中收取好处费，损害患者的权益和医院的声誉。违者按医院管理规范严肃处理。

六、严格按省、市物价部门批准的项目和标准收费，实行入院一日清单制，药品医疗服务项

目明码标价，有显示屏，接受群众监督。凡擅自设立收费项目和标准抬高收费标准的，视为

乱收费行为，依照物价部门和本院规定严历处罚当事人和科主任。

七、单位或个人通过120急救传呼或来电，要求派救护车到指定地点接运伤病员的，在5分

钟内开出救护车。

八、对患者一视同仁，规范医疗服务用语，认真向患者及其家属宣教，积极配合医务人员维

护医院、病房秩序，树立良好社会主义医德。

清远市妇幼保健院职工道德规范

一、坚决拥护中国共产党的领导，执行党的路线、方针、政策，救死扶伤，实行革命人道主

义。

二、以救死扶伤、防病治病为己任，以病人为中心，为病人诊断治疗及时准确，观察病情细

心周密；工作认真、细致，千方百计为病人解除病痛；抢救病人争分夺秒，勇于负责，科室

之间要通力合作，及时抢救。

三、在诊疗护理、检查服务中，文明礼貌，尊重患者，举止端庄，语言文明，态度和蔼，解

释耐心，同情、关心和体贴病人，不发生冷、硬、顶、推现象。

七、严肃查处为医药营销人员统方的行为。院监督管理部门不定期深入到临床科室、门诊诊

室、药房（库）、网络部进行查访。对为医药营销人员统方的人员，一经发现和查实，情节

轻微的给予待岗处理。情节严重的按照相关规定追究责任。对科室负责人因教育不力、管理

不严，造成医生用药信息泄露，并为医药营销人员回扣提供方便的，予以免职处理。

清远市妇幼保健院关于上交、拒收红包登记制度

一、医务工作者在医疗活动中，应严守职业道德，不得以任何方式收受患者的红包，对无法

拒收的红包，一律上交医院党委办公室，由党委办公室作出处理。

二、对隐瞒不退给患者或不上交院部者，一经查出按医院管理规范给予严肃处理.

三、各科室对拒收红包应予登记，按照院部下发的拒收（退）红包登记表所列项目由科犷长登

记、收集，于每季度末将该表连同现金上交院党委办公室。

四、由科室直接退还患者的，如已充入作患者住院按金，将复印件上交党委办公室。

清远市妇幼保健院医德考评细则

确保医德医风考评规范化、公开化、科学化管理，提高医院工作人员的职业道德素质。

一、标准

（一）自我评价标准

1、救死扶伤，全心全意为人民服务。

（1）加强政治理论和职业道德学习，树立救死扶伤、以患者为中心、全心全意为人民服务

的宗旨意识和服务意识，弘扬白求恩精神。

（2）增强工作责任心，热爱本职工作，坚守岗位，尽职尽责。

2、尊重患者的人格和权利，为患者保守医疗秘密。

（1）对患者不分民族、性别、职业、地位、贫富都平等对待，不得歧视。

（2）维护患者的合法权益，尊重患者的知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密。

（3）在开展临床药物或医疗器械试验、应用新技术和有创诊疗活动中，遵守医学伦理道德,

尊重患者的知情同意权。

3、文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系。

（1）关心、体贴患者，做到热心、耐心、爱心、细心。

（2）着装整齐，举止端庄，服务用语文明规范，服务态度好，无生、冷、硬、顶、推、拖

现象。

（3）认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流和沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关

系。

4、遵纪守法，廉洁行医。

（1）严格遵守卫生法律法规、卫生行政规章制度和医学伦理道德，严格执行各项医疗护理

工作制度，坚持依法执业，廉洁行医，保证医疗质量和安全。

（2）在医疗服务活动中，不收受、不索要患者及其亲友的财物。

（3）不利用工作之便谋取私利，不收受药品、医用设冬、医用耗材等生产、经营企业或经

销人员给予的财物、回扣以及其他不正当利益，不以介绍患者到其他单位检查、治疗和购买

药品、医疗器械等为由，从中牟取不正当利益。

（4）不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不隐匿、伪造

或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料。

（5）不违反规定外出行医，不违反规定鉴定胎儿性别。

5、因病施治，规范医疗服务行为。

（1）严格执行诊疗规范和用药指南，坚持合理检查、合理治疗、合理用药。

（2）认真落实有关控制医药费用的制度和措施。

（3）严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。

6、顾全大局，团结协作，和谐共事。

（1）积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外

等医疗活动。

（2）正确处理同行、同事间的关系，互相尊重，互相配合，取长补短，共同进步。

7、严谨求实，努力提高专业技术水平。

（1）积极参加在职培训，刻苦钻研业务技术，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水

平。

（2）增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。

二、加分、扣分标准

1、加分标准

（1）获各项市级奖励及省级以上奖励年终由院部统一奖励。

（2）收到感谢信、赠送锦旗、报刊点名表扬者的个人每项各加2分，科室集体的每项各加

1分。

（3）拒收患者及其家属给予的红包，每次加1分。

（4）科室满意度目标值90%,科室满意度91-94%,奖励质控分0.2分，满意度95%及以

上，奖励质控分0.3分。

（5）参加志愿服务活动每人每次奖励0.2分。

（6）同违纪、失职行为作坚决斗争受医院表彰者加3分。

2、扣分标准

（1）科室满意度85-89%,扣质控分0.2分，满意度80-84%,扣质控分03分，满意度

低于80%扣0.5分。

（2）无故不参加院科组织的政治学习和会议等每次扣1分

（3）擅离职守，离岗、串向每次扣2分，无故迟到或早退每次扣2分，旷工每次扣3分。

（4）推诿、拒收或拒诊患者或处理患者不及时导致不良效果扣10分。

（5）被投诉或被发现有歧视、不关注患者的行为、语言的，扣3分。

（6）没有做好告知，侵犯患者的合法权益，泄露患者隐私或秘密的，扣10分。

（7）有创诊疗活动没有做好患者知情同意的扣2分，违反医学伦理道德10分。

（8）衣冠不整，不佩戴胸卡的的，扣1分，工作责任心不强引起不良效果的扣3分。

（9）被投诉服务态度差，经核查属实的扣2分，造成不良影响扣5分。

（10）无故与服务对象发生吵架，或有服务态度差现象的，发现一次扣5分。

（11）对患者及其家属的疑问和投诉处理不及时或激发矛盾造成恶劣影响的该项不得分。

（12）有下列违反有关法律法规和医疗卫生行政规章制度扣的该项不得分。

违反医师（士）、护理人员、医技人员医德规范，造成医疗护理差错事故的，情节严重的考

评结果为较差。

开具假证明，情节严重的按有关法律法规处理。

为药品生产、经销单位登记、统计医生处方或为此提供方便者。

非法行医、无证上岗、或违反有关法律法规管理规定。

（13）有下列行为的每项扣5-15分,且考评结果为较差。

违反诊疗规范和用药指南，滥开大处方、贵重药，乱检查、不合理治疗的。

违反物价规定，另立项目擅自提高收费标准，多收、乱收费的，并追究科室主要负责人责任。

不服从上级安排的指令性矢疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、志愿服务、帮扶等医

疗活动的各扣2分。

有意捏造或歪曲事实，诬告陷害他人，损害医院及他人名誉的扣5分

因个人原因造成同志间不团结，影响工作扣5分，造成不良影响的扣10分。

犯错误后不能虚心接受上级及同事的批评意见，仍不改政错误的或采取各种手段进行打击报

复的，扣10分。

无故不参加上级或院科组织的业务学习，每次扣2分。

工作责任心不强，工作中出现差错的按医疗质控标准处理。

三、医德考评结果及应用

医德考评结果分为四个等级优秀、良好、一般、较差。

医德考评严格坚持标准，95分以上为优秀，85-94分为良好，60-84分为一般，60以下为

较差。

医务人员在考评周期内有下列情形之一的，医德考评结果认定为较差。

1、在医疗服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的。

2、在临床诊疗活动中，收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各

种名

义给予的财物或提成的。

3、违反医疗服务和药品价格政策，多记费、多收费或者私自收取费用，情节严重的。

4、隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的。

5、不认真履行职责，导致发生医疗事故或严重医疗差错的。

6、出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的。

7、医疗服务态度恶劣，迨成恶劣影响或者严重后果的。

8、参与套取、侵占各类医疗保险资金的。

9、其他严重违反职业道德和医学伦理道德的情形。

考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

医德考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀：医德考评结果为低劣的，年度

考核为不称职或不合格。

考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

医德考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀；医德考评结果为低劣的，年度

考核为不称职或不合格。

清远市妇幼保健院入院、出院工作制度

一、入院制度

（-）入院时评估内容

1、患者生理状态的综合评估。

2、评估患者对预后与费用等方面期望与要求。

3、评估是否符合入院指征及相关政策规定。

4、评估是否适宜住院治疗。

5、评估是否存在不适宜本院住院的传染病、精神病等。

6、评估是否专科诊疗。

（二）平诊患者入院程序

1、患者入院须凭医师开具的入院通知书、身份证/户口本、医保患者需出示医保卡到住院收

费处办理手续。

2、住院收费处核对入院通知书、身份证/户口本和住院患者身相关入院信息无误后，把患者

的信息录入电脑，并发放住院号，收取患者预交住院费，告知患者所住楼层。

3、为急诊、行动不便或病情较重患者（特别是需要帮助的特殊患者，如残疾人、无近亲属

陪护行动不便患者等）由各专科、门诊部、前台服务中心、病区等协助患者办理入院手续提

供连续、方便的个性化服务。

4、住院病区护士接收患者并再次核对患者入院通知书、身份证和住院患者身份信息后，在

护士工作站系统中为患者安排床位，打印腕带核对无误后系患者手腕，测最体温、脉搏、呼

吸、血压、体重，做好健康教育工作；同时通知主管医师，并开始初次评估。

（三）急诊患者入院程序

1、急诊医生与专科会诊医生协商后，根据病情需要决定患者入院并开具入院通知书。

2、对于有入院指征的急诊患者，如因医保付费问题或其他原因，患者或其家属拒绝入院，

必须在门诊病历记录上签字或由医生说明患者或其家属拒绝入院原因开由患者或其家属签

字。

3、创伤患者经急诊处理病情稳定、无入院指征者，可让其离院，必要时收入急诊观察室观

察。

4、家属凭医师开具的入院通知书、身份证/户I」本、医保患者需出示医保卡到住院收费处办

理手续，并预交住院费（危重抢救患者先入院后补办手续），无家属时由急诊科护士为患者

办理入院手续。

5、住院收费处核对入院通知书、身份证/户口本和住院患者身相关入院信息无误后，把患者

的信息录入电脑，发放住院号。

6、急诊护士通知相应病区护士，作好患者接收准备。应通知以下内容：患者姓名、性别及

年龄；预计到楼层时间；收治的专科/医生；患者诊断及病情；需要准备的物品及设备

7、急诊护士对患者进行评估，填写《清远市妇幼保健院患者院内转运/转科交接单》，确认

转运方式，护送患者至病区，护送时注意保暧，输液或用氧者防止中断，外伤者注意体位，

保证安全，做到安全护送，与病区护士/医师交班；病情需要时，应由专科医生陪同。

8、由值班医生负责收治入院的急诊患者，有专科情况，请专科医生会诊。出现多科情况由

临床情况最紧急，需优先处理的专科负责会诊诊治；必要时由医教部（正常工作时间）/总

值班（夜间及节假日）协调；遇有传染病按隔离原则处理。

二、出院制度（包括转院）

1.主管医生在评估患者健康状况、治疗情况，决定患者出院、转院、以及转送下级医院或

社区卫生服务中心继续治疗，并开出院医嘱、以及《出院通知书》。

2、病情尚不允许出院但患者或家属要求出院，经医务人员劝阻无效的，主管医生务必告知

患者及其家属可能发生的风险因素，并在病历记录中记录，由患者或家属签名确认。

3、主管医生与责任护士协调出院过程，根据患者情况及家属意愿联系提供特需服务，通知

4、病区护士根据医嘱给患者办理出院手续。

5、患者出院前结算费用后，主管医生与责任护士根据患者出院后治疗需要及患者/家属的知

识水平，以简单易懂的方式，提供适合患者需求的出院指导，如目前的治疗计划，随访的时

间和次数、患者的自我保健；协助患者及家属整理用物，清点被服和其它物品，将出院后需

服药品（说明用药方法、注意事项）、门诊病历、出院记录（小结）、疾病诊断书交给患者或

家属；征求患者或家属对M疗、护理工作意见。

6、主管医生与责任护士向患者和（或）家属交代随访的必要性并按照出院随访制度执行。

7、对出院患者床位进行终末消毒，整理病历。

清远市妇幼保健院医嘱制度

一、开具医嘱的人员，必须是在我院注册的拥有两证（医师资格证和执业证）的执业医师，

其它人员不得开具医嘱。

二、医师开具医嘱必须认真负责，根据患者的病情、诊疗规范及患者的知情选择开具医嘱，

严禁不见患者就下医嘱。

三、成组医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停月、增加药物或更改用量，应将此项

成组医嘱全停后重新开具。

四、医嘱不能随意涂改，如须更改或撤销时，应在医嘱系统中勾选取消该条医嘱。

五、临时医嘱开具时，应注明执行时间，如需立即执行，应及时交代护士。

六、术后重整医嘱，并根据手术情况及患者病情重新开具术后医嘱。

七、非抢救患者状态下不得下达、执行口头医嘱。在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时，

由医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后抢救医师须核对口头医嘱记录本

并签名，及时补录医嘱。

八、医师开具药物医嘱时要明确录入剂量、频率、浓度（必要时）、给药方式，对于医嘱系

统提供的给药方式无法说明具体用法时，可使用备注说明，若为常用医嘱，可向医教凯申请

增加给药方式条目。

九、医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，应及时咨询开具医嘱的医师，明确后方可执行。

I•、主管医师应每天对所分管患者的医嘱进行审查、调整，根据病情变化开具或更改医嘱（包

括长期医嘱或临时医嘱）。

十一、电子医嘱打印后，需由开具医嘱的医师及执行医嘱的护士签名确认。

十二、医教部根据质控科、护理部等相关职能部门对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、

方式、签字情况、病历记录情况等的督查结果，提出改进意见，保证医嘱质量持续改进。

十三、医师同时开具口服药物的数目，不得超过药学部针对每个临床科室的实际情况而制定

出的口服用药品种数目。若因特殊情况需增加的，增加数少于、等于2种的，由该管床医

生的上级医师审核后使用，并要求该上级医师亲自书写病程记录说明使用药物的合理、必要

性。若增加两种以上，则必须由科室主任审核、记录，并报药学部审批、备案，增加超过四

种的需同时报医教部审批，

清远市妇幼保健院三级杳房制度

一、主任（副主任）医师查房制度

（一）每周至少查房2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、

护士长和有关人员参加。

（二）对新入院患者的首次查房应在其入院72小时内完成；对危重:患者的首次查房应在入

院8小时内完成。

（三）对危重、疑难病例，经主治医师请求，主任或副主任医师应临时查房。

（四）查房内容：解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划、决定重大手术及特殊

检杳、提出新的治疗方法°抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践,

不断提高医疗水平。选择典型、特殊病历进行教学查房。听取医师、护士对医疗、护理工作

及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

二、主治医师查房制度

（一）每日至少查房1次，本病区总住院医师、住院佚师、进修医师、实习医师、责任护

士参加。

（-）对新入院病人必须进行新病人讨论；对主管病人进行系统查房，确定诊断、治疗方案

和进一步检查措施，了解病情变化并评定疗效，签发会诊单、特殊药品处方，决定病人的出

院、转科、转院等事宜。

（三）检查查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例，提供影像学检查资料。对危重病人、

疑难病人、手术病人应随时进行巡视检杳和重点查房•，如有总住院医师、住院医师邀请应

随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。疑难、危急病例或特殊病

例，应进行重点检查与讨论，及时向科主任汇报并联系主任（副主任）医师查房。教学查房

必须结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

（四）及时检查下级医师去嘱、病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况,

严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题，避免和杜绝医疗差错事故的发生。

（五）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际系统讲解，不

断提高下级医师的业务水平。

（六）听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食及管理等各方面的意见，协助护士长加

强病房管理。

1、对主管病人每口至少查房2次，并要求上、下午下班前各巡视一次。危重病人、疑难病

人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，及时发现病情变化并处理。

2、对危急、疑难、新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

3、及时修改实习医师书写的医疗文书，审查和签发实习医师处方和检验检查单，及时落实

会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

4、向实习医师讲授体查方法、诊断要点、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理及管理方

面的意见。

6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历，提供各项辅助检查资料及检

查器材，提出需要解决的问题，在病历中记录上级医师做出的分析与指示，并逐一执行。

四、手术者查房要求

术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

清远市妇幼保健院医生值班、交接班制度

一、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得医师执业资格的医师、进修医

师、实习医师不得独立承担值班任务。我院在职轮转医师必须经所在科室考核合格，科主任

同意后方可独立值班。

二、医师应严格按照《医生排班表》轮流值班。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主

任同意并在《医生排班表》上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。

三、临床值班医师负责当班时全科临时性医疗处置，急危瓯症患者的观察、治疗和抢救，急

会诊，急诊入院患者的诊治及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。

医技科室值班医师（技师：应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、B超、

各种血液检查等），以保记配合临床诊疗抢救需要。

四、值班期间执行三线医师制，一线值班医师必须在病区留宿，不得擅自离岗，休息时应当

在指定的地点休息；二线值班医师接到通知后必须在10分钟内到岗；三线值班医师可在院

外听班。一线值班医师遇有疑难问题或抢救病人时，应及时报请二线值班医师协助处理。一

线值班医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向值班护士说明去向以保证联络。

五、一、二、三线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效，随叫随到。

六、交接班内容应包括下列情况：新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患

者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者。各科室医师在交班前应将上述患者的情况和观

察注意事项记入医院统一发放的交接班记录本中，并做好床头交班工作，交班后由交班人员

和接班人员共同签字确认。值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况，根据病情变化和

处理工作及时作好值班期间的病程记录，记录时应注明时间。科主任应定期检查交接班记录

本并审核签字。交接班记录本由科室妥善保存。

七、病区每日晨会集体交班一次。值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊

检杳和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。四级手术患者手术当口和急危重患者必须

床旁交班。科主任应予以讲评，布置工作，时间原则上不超过30分钟。

八、临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加本组杳房、手术等日常工作.

清远市妇幼保健院患者安全目标管理实施方案

一、指导思想

通过落实《患者安全十大目标》活动，提高我院医务人员的安全意识，健全规章制度和措施,

进一步落实医患沟通和杳对制度，改进医院管理模式，提高医疗服务质量。

二、工作目标

严格贯彻落实国家卫计委患者安全十大目标，提高医疗质量，有效防范风险，消除医疗护理

隐患，更好地保障患者和芸务人员健康安全。

成立实施安全管理工作领导小组，医院院长为组长、副院长为副组长，各主要职能科室主任、

临床科室主任及护士长为成员。

三、具体目标

（一）严格执行查对制度，正确识别患者身份；

（二）强化手术安全核查，严止格防手术患者、部位及术式错误的发生；

（三）确保用药安全；

（四）清洁的医疗，符合去院感染控制的基本要求；

（五）建立临床实验室危机值报告制度；

（六）建立与完善在特殊下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行嘱；

（七）防范与减少患者跌倒事件的发生；

（A）鼓励患者参与医疗安全防范；

（九）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件；

（十）加强医学装备及信息系统安全管理；

四、主要措施

（一）正确识别患者身份

1、严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认

定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信

息识别技术作为唯一识别方法。

2、在输血时采用双人核对来识别患者的身份。

3、对手术、传染病、药物过敏、精神患者、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别

标识（如腕带、床头卡、指纹等）。

（-）强化手术安全核查

1、择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱.

2、由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手

术部位识别制度与工作流程。

3、建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对

表，并提供必需的保障与有效的监管措施。

4、围手术期预防性抗菌药物选择与使用符合规范。

（二）确保用药安全

1、规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别

与使用的要求。

2、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类

易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。

3、规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。

4、制定并执行药物重整制度及流程。

（四）减少医院相关性感染

1、落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。

2、医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

3、有预防多重:耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风

险。

4、使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。

5、落实医院感染监测指标体系并持续改进。

6、严格执行各种废弃物的处理流程。

（五）落实临床危急值管理制度

1、明确临床危急值报告制度，规范并落实操作流程。

2、根据医院实际情况，明确危急值报告项目与范围，如临床检验至少应包括有血钙、

血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酹原时间、活化部分凝血活酶时间等及

其他涉及患者生命指证变化需要即刻干预的指标。

3、定期监测评估危急值报告执行情况。

（六）加强医务人员有效沟通

1、合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度，确保诊疗安全。

2、建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序的正确执行。

3、确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。

4、规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。

5、强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力，倡导多学

科诊疗模式。

（七）防范与减少意外伤害

1、加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。

2、评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤

害的发生。

3、落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。

4、加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育。

（A）鼓励患者参与患者安全

1、加强医务人员与患者及家属的有效沟通。

2、为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。

3、为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。

4、注重保护患者隐私。

（九）主动报告患者安全事件

1、领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有效措施，着力改善患者安全。

2、建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自

愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。

3、对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。双严重事件有根本原因分析和改进措

施，落实并反馈结果。

4、建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院存在的薄弱环节，主动采

取积极的防范措施。

5、加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。

6、加强对医务人员暴力伤害的防范。

（十）加强医学装备及信息系统安全管理

1、建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备警报的管理。

完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。

2、建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正

确性和安全性。

3、规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相

关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。

4、落实医院信息系统安全管理与监管制度。

五、工作步骤和任务。

（一）组织学习，深入领会.

1、召开全院科主任、护士长会议，要求各科室做好安全医疗的宣传、学习工作。各科室组

织全科医生、护士认真学习安全FI标，查找科室落实安全目标方面存在问题，结合本科’实际

情况，制定科室具体安全质量目标及措施。

2、老年患者安全目标事实范的范围为所有年龄大于65岁的老年人，静脉输液治疗医疗安

全实施范围所有实施静脉输液的科室。相关专科为各专•科目标实施的范围，即手术安全为手

术室专科范围。

（-）深入实施阶段

1、各科室针对安全目标，认清存在安全隐患，落实、改进。

2、层层督促，狠抓落实，加强各级医务人员将患者安全目标落实在平时医疗护理工作中，

提高医疗护理安全意识，保障患者安全。

（三）整改提高阶段

1、各专业小组每月督查，要以患者安全为基础，以I•大安全目标为主线关注患者安全的各

项措施落实情况，对不能落实和落实不到位之处给予指导，帮助。安全管理领导小组每季度

督查一次，及时发现和解决存在问题，建立长效管理机制。

2、出现患者安全方面缺陷，要求科室组织医务人员一同分析发生缺陷的原因，可能存在的

风险，今后的改正措施。

（四）检查总结阶段

对落实患者安全进行认真总结，并将书面材料报医教部，针对今年的改正情况拟定明年的相

关改正计划。

清远市妇幼保健院查对制度

一、医嘱查对

（一）医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）

等信息。

（二）执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误

后打印各种执行卡。

（三）处理医嘱，应做到班班查对。

（四）处理医嘱者及查对者，均应签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间。

（五）所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。

（六）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空

安瓶。抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。安甑保留至抢救结束，经两人核实后方可弃

去。

二、服药、注射、处置杳对

（一）服药、注射、处置前必须严格执行三查九对制度（三查：操作前查、操作中查、操作

后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史）。

（二）备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安甑、针剂有无裂痕，注意有效

期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动看观察）。如质量不符合要求、有疑

问、标签不清者，一律不得使用。

（三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。

（四）口服药应协助患者服用后，方可离开。

（五）易致过敏药物，如青霉素、头胞类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，

皮试阴性方可应用；如皮式阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带予以标识。对于存在个体差

异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如：磺胺类药物等。

使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安甑。

（六）多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。

（七）发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误方可执行。

三、输血查对

（-）血样采集查对

1、采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。

2、医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核市患者床号、姓名、性别、年龄、住

院号、病室/门急诊、1L型和诊断，采集者签名。

3、抽血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误

后重新填写（打印）输血申请单及标签。

4、医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。

（二）发血取血查对

1、血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要双查双签，一人工作时要重做一次。

2、发血时，输血科工作人员要与取血人共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、

交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本保留24

小时，以备必要时查对。

3、遇有下列情形之一，一律不得发取：

（1）标签破损、字迹不清；

（2）血袋破损、漏血；

（3）血液中有明显的凝块：

（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；

（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

（6）未摇动时血浆层与纥细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

（7）红细胞层呈紫红色；

（8）过期或其他须查证的情况。

4、医务人员到输血科取血时，取血人员与输血科人员共同核对科别、病区、床号、姓名性

别、住院号、交叉配血实验结果；

5、时血袋包装进行核查：血站的名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血

日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。

（三）输血查对

1、输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质

后方可使用。

2、输血时，由两名医护人员（携带病历及输血记录单）共同到病人床旁确认受血者，并核

对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与病人

的交叉相容试验结果等。

3、输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并

将血袋送回输血科（血库），至少保存24小时。

四、饮食查对

（-）每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。

（二）饮食前查对饮食与关嘱是否相符。

（三）开饭时在患者床前再次查对。

（四）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。

五、手术查对（含介入或有创操作）

（-）接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、

住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与

资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单.

（二）手术前遵照《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士住三方

查对。

（三）查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各

种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息K及植

入物标签粘贴于《手术清点记录单》上。

（四）凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、

纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍,

确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。术毕再

清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。

（五）凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上,

手术医师确认签字，以便取出时核对。

（六）手术取卜的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送

检，并与病理科相关人员核对后分别签字。

（七）用药与输血应按要求进行查对。

五、供应室查对

（一）回收后的器械物品：双人查对名称、数晟、初步处理情况及完好程度。

（-）清洗消毒时：杳对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。

（三）包装时：查对器械数料的名称、数量、质量、干燥度。

（四）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法的选择

是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

（五）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进

行生物学监测。

（六）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

（七）随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内，以及保存条件是否符合要求。

（A）一次性使用无菌物品：要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。

六、药学部查对

（-）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

（二）配方时.，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

（三）发药时，实行四查、一交代：即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否

相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符：查对药品包装是否完好、有无变质。安瓶针

剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名年龄；交待用法及注意事项。

七、检验科查对

（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

（-）收集标本时，杳对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。

（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

（四）检验后，查对目的、结果。

（五）发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核。

八、病理科查对

（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号（条码）、标本、固定液。

（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数晟和质量。

（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（四）发报告时，查对科室、病区、姓名。

九、影像科及核医学科查对

（-）检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（二）治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（三）使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。

（四）发报告时，瓷对科别、病区、姓名。

十、特殊检查室（内镜室、B超室等）查对

（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果.

（三）发报告时，查对科别、病区、姓名。

十一、其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

卜二、如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要责任，发生医患纠纷者按医院相关规

定执行。

清远市妇幼保健院首诊医师负责制度

一、首诊医师除按要求进行病史、体格检杳、化验的详细记录外，对诊断己明确的病人应积

极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请

有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

二、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转

院者，按转院制度执行。

三、涉及两种以上疾病病种的收治，首诊医师应主动报请本科上级医师查看病人，或邀请有

关科室医师共同会诊。遇有复杂或特殊情况，经多科上级医师共同研究后仍不能决定时，由

首诊医师报请医务科或医院总值班安排后续处理。

四、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）

主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

五、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会

诊及治疗。急诊病人特别是危重病人转科或者外出检查时首诊医生应亲自或指定医护人员护

送，并做好交接手续。

六、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应

医疗机构就诊。

七、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。凡因本

制度执行不力而造成医疗纠纷、医疗差错或医疗事故，给医院造成经济损失者，由当小人及

所在科室承担相应责任。

住院患者费用一日清单制度

一、做到收费按标准，记账按凭证，准确无误，经得起患者的核对和上级的检查。

二、下夜值班护士负责打印该科（区）住院费用一日清单，木科（区）护士长安排将清单分送至

患者或家属，对患者咨询应进行解释。同时报告相应的主管医生。

三、患者或家属如向医务人员要求打印出各项费用的明细清单，医务人员应报告所在科（区）

负责人，由负责人授权护士打印出该患者明细清单，并做好有关解释工作。

四、医生在使用贵重:药品、卫生材料或进行特殊检查前，必须向患者说明，征得患者或家属

同意后方可使用或检查。

五、科室（区）实行住院费用一日清单制，实行科（区）主任负责制。

六、各科室如发现对患者计费有误，应及时办理退费手续。

七、妥善解决患者关于费用的投诉，维护患者合法权益，维护医院形象。

清远市妇幼保健院病情解释制度

一、适用人员

全体医护人员。

二、原则

以科学的态度，实事求是二也遵循情、理、法原则，按照现代医学诊疗常规，尊重不同的风俗

习惯进行解释工作。

三、职责及程序

（一）医护人员必须热情接待患者，在患者接受诊疗过程中，尤其是在初步诊断后、病情变

化时，管床（主诊）医生必须主动及时而全面地在合适场所向患者或直系家属解释病情、诊

疗方案及病情进展情况等。如病情复杂或情况特殊可实施预约时间解释。

（二）管床（主诊）医生要尊重患者权益，包括生命权、肢体完整权、身心健康权、平等医

疗权、疾病认知权、知情同意权、医疗保密权，耐心接受患者或直系家属的咨询，细致解释

与答复。若所作解释不能使患者或家属满意，则必须上报上级医生或科主任。

（三）科主任负责解释属下医护人员上报的病例。必要时可先进行科内讨论，形成科内意见

后由科主任与患者及家属解释，若所作解释不能使患者或家属满意，则必须上报医教部。

（四）医教部负责解科科室上报的病例，包括患者或家属提出的求偿权、免除一定社会责任

权、申诉权。必要时可先组织院内专家讨论，形成医院意见后由医教部与患者及家属解释，

若所作解释不能使患者或家属满意，则上报分管副院长。

（五）分管副院长负责解释医教部上报的病例。必要时可先组织医疗差错事故鉴定委会员进

行分析讨论定性，由分管副院长与患者及家属解释，若所作解释不能使患者或家属满意，则

上报院长，若院内鉴定为去疗事故，上报市卫计局。

四、质量控制

拒绝解释或解释不当而造成医患纠纷，视情节轻重给予批评教育、经济处罚、降低岗位工资、

行政处分，严重者停止其执业资格并按医院有关规定处理。

清远市妇幼保健院管床医师每天查房制度

一、范围：适用全院各临床科室。

二、内容

（一）职贡

1、管床医师为第一责任人，负责所管患者每天查房制度的具体执行。

2、科主任负责所属科室管床医师每天查房制度的实施和检查。

3、医教部负责各科室管床医师每天查房制度实施的监督，不定期检查各科执行情况，并纳

入质控内容。

（二）程序

1、正常上班时间，管床医师对所管患者坚持每天上午、下午查房，病情变化时则随时巡查,

及时处理。

2、休息时间及法定节假日，管床医师对所管患者实行每天早上（按正常上班时间）查房一

次，更改医嘱，完成当天的医疗工作。

3、管床医师所管患者需进行手术操作者，则必须到场参加手术。

4、管床医师因特殊原因请假三天经以内者，所管患者由科主任代查；如请假三天以上者，

所管患者由科主任指定医生接管。

（三）质量控制

管床医师未经科主任同意请假而不执行每天查房制度者，或科主任因属下管床医师请假而不

执行代查房者，经查实后对责任人视情节轻重进行批评教育、经济处罚、行政处分、降低岗

位工资等级，严重者停止其执业资格并按医院有关规定处理。

清远市妇幼保健院突发公共卫生事件报告管理制度

一、突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重:大传染

病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。各

科室首诊医生发现下列事件之一者，需立即电话报告医教部（休息时间报医院行政总值）。

医教部接报后于2小时内报告市卫生行政主管部门及市疾病预防控制中心。

（-）传染病疫情：

1、鼠疫、肺炭疽和霍乱暴发；

2、动物间鼠疫、布氏菌病或炭疽等流行；

3、乙类、丙类传染病暴发或多例死亡；

4、发生罕见或已消灭的传染病；

5、发生新发传染病的疑似病例；

6、可能造成严重影响公共健康和社会稳定的传染病疫情，以及上级卫生行政部门的临时