卫生院各项规章制度汇编

卫生院各项规章制度汇编

目录

一、医院领导干部深入科室制度

二、会议制度

三、院总值班制度

四、卫生工作制度

五、病案管理制度

六、医疗登记、统计制度

七、进修工作制度

八、赔偿制度

九、入、出院工作制度

十、住院处工作制度

十一、门诊工作制度

十二、处方制度

十三、注射室工作制度

十四、治疗室制度

十五、换药室制度

十六、病房管理制度

附L病房工作人员守则

附2：住院规则

十七、病历书写制度

十八、查房制度

十九、医嘱制度

二十、查对制度

二十一、值班、交接班制度

二十二、护理工作制度

二十三、病房小药柜管理制度

二十四、预防保健科工作制度

二十五、中医科工作制度

二十六、药剂科工作制度

二十七、医疗器械科（组）工作制度

二十八、检验科工作制度

二十九、放射科（室）工作制度

三十、特殊检查室工作制度

三十一、理疗科工作制度

三十二、针灸室工作制度

三十三、供应室工作制度

三十四、财务科工作制度

三十五、医疗收费制度

三十六、财产物资管理制度

三十七、车辆管理使用制度

三十八、职工食堂管理制度

三十九、被服供应站（洗衣房）制度

卫生院各项规章制度汇编

为了加强对医院的科学管理，建立正常工作秩序，改善

服务态度，提高医疗护理质量，防止医疗差错事故，使医院

工作适应社会主义建设的要求，在总结试行《医院工作制度

试行草案》的基础上，重新修订了《医院工作制度》。根据

本制度的原则要求，结合具体情况，制定工作细则。

一、医院领导干部深入科室制度

1.领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓

好典型，协助总结推广先进经验。

2.深入科室，重点抓医疗、护理、后勤保证以及服务质

量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好

人好事，改进工作。

3.院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工

作，发现问题及时解决。

4.院领导要参加部分业务实践，如查房、疑难病例的会

诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

二、会议制度

汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布

置当日工作。

三、院总值班制度

1.院总值班由院级领导、机关干部和有关人员参加，负

责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处

理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项。

2.负责检查夜间工作人员的工作情况。

3.做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。

四、卫生工作制度

1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国

卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。

2.宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习

惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。医院应

成为“除四害、讲卫生”的模范单位。

3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫

生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、

垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫

的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

6.有计划地植草、种树，美化环境。

7.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废

水、废气、废渣）进行无害化处理。

五、病案管理制度

1.医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）

的收集、整理和保管工作。

2.门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院（死亡）

时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检

查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装

订成册，并按号排列后上架存档。

3.本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。

对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散

和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时，需持有介绍

信，经医务科批准，可以摘录病史。

4.住院病案原则上应永久保存。

六、医疗登记、统计制度

1.医院必须建立和健全登记、统计制度。

2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥

善保管。

临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记,

并按时填报病员流动日报。

门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。

医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

3.医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、

床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、

初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后

诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技

科室工作数量、质量等。

4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量,

从中总结经验，发现问题，改进工作。

5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各

项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。

七、进修工作制度

1.进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定统一计

划安排。

2.医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有

关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务

人员指导进修。3,进修人员要遵守医院各项规章制度，不得

自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。

进修期间不安排探亲假。

4.进修人员的处方权，由指导医师提出，经科主任批准，

报医务科备案。

5.医院领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的

学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。

6.进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬c医

疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材

料和本人一起送回单位处理。

7.进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。

八、赔偿制度

1.因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使国家财

产损失，根据情节轻重、本人一贯表现，给予批评教育、处

分或酌情赔偿。

2.凡属使用太久以及在抢救病员时损坏之器材、经有关

人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。

3.遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除及

时向领导汇报外，应检查原因，追究责任。

九、入、出院工作制度

1.病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具

之住院证，门、急诊病历，公费医疗证，记帐单（自费者按

规定预交住院费）到住院处办理手续，住院处再通知病区。

危重病员可先住院后补办手续。

2.病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，

进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。

医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病

房有关制度。

3.病员出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通

知住院处办理出院手续。病房护理人员应赁结帐单发给出院

证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

4.病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主

动征求其对医疗、护理等各方面的意见。

5.病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以

劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具

手续。应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或

送回。

十、住院处工作制度

1.出入院病员统由住院处办理手续。根据病情，合理收

住病员。病房无空床不得预办住院手续。病房不得擅自收住

病员。急诊室不得开具慢性病员住院证。

2.各病区可保持1—2张急诊床位。

3.住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。

4.热情接待入院病员，核对入院证件。对当日可以入院

的病员，应详细登记住院卡片及病历首页。对一时不能入院

的病员要耐心解释，请其等床住院。

5.病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院

医嘱全部送至住院处进行核算，开具帐单。病员或家属来住

院处结清后，将帐单交其拿回病区办理出院手续。

十一、门诊工作制度

1.医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主

任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别

是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住

院医师协助科主任领导本科的门诊工作。

2.各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部

统一领导下进行工作。人员调换时，应与医务科或门诊部共

同商量。

3.门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，实

行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力。

4.对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者,

应及时请上级医师诊视。

科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某

些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。

5.对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的

病员，应提前安排门诊。

6.对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。

主治医师应定期检查门诊医疗质量。

7.门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。

门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、

治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。

8.门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床

使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。

9.加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防

止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报

告。

10.门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有

礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员

就诊。

11.门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候

诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。

12.门诊医师要采用保证疗效，经济便宜的治疗方法,

科学用药、合理用药，尽可能减轻病员的负担。

13.对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层

或原地时要提出诊治意见。

十二、处方制度

1.医师、医士处方权，可由各科主任提出，院长批准，

登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

2.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师

更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

3.有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、限剧药管理制

度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

4.一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况

可酌情适当延长°处方当日有效，超过期限须经医师更改日

期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。

5.处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，

处方编号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药

品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人

签字，检查发药人签字，药价。

6.处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，不得涂改。

如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。

急诊处方应在左上角盖“急”字图章。

7.药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部

（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，

必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。未有规

定之药品可采用通用名。

8.处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单

位以克（g）毫克（mg）毫升（m1）国际单位（in）

计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以

支、瓶为单位，并注明含量。

9.一般处方保存一年，到期登记后由院长副院长批准销

毁。

10.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科

有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部

门检查处理。

11.药剂师（药剂士）有权监督医生科学用药，合理用

药。

十三、注射室工作制度

1.凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必

须按规定做好注射前的过敏试验。

2.严格执行查对制度，对病员热情、体贴。

3.密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及

时进行处置，并报告医师。

4.严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器

械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到

每人一针一管。

5.准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时

补充更换。

6.室内每天要消毒，定期采样培养。

7.严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。

十四、治疗室制度

1.经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。

每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。

2.器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格

交接手续。

3.各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。

4.毒、限、剧药，贵重药应加锁保管，严格交接班。

5.严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、

戴工作帽及口罩。

6.无菌持物钳浸泡液每天更换一次（器械消毒液），头

皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保持七十五度。

7.已用过的注射用具要随手清理、清点，每日同供应室

对换。

8.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。

十五、换药室制度

1.严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。

2.除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无

菌，并注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。无菌溶液（生

理盐水、陕喃西林等）超过三天重新消毒。

3.器械浸泡液每周更换两次。

4.换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

5.特殊感染不得在换药室处理。

十六、病房管理制度

1.病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协

助。

2.定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员

小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。

3.保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到

走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

4.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位

置，未经护士长同意，不得任意搬动。

5.保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，

每周大清扫一次°

6.医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口

罩。病房内不准吸烟。

7.病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收

回。

8.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专

人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，

按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

9.定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

10.病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时

不接私人电话，病人不得离开病房。

附1:病房工作人员守则

1.对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思

想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。

2.对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺

激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴

关怀又要掌握治疗原则。

3.有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必

要时由负责医师或上级医师进行解释。

4.不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错

误，以免造成不良影响。

5.在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，

不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、

灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。

6.有条件的医院对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。

病员死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他病员。

7.对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病

员的恐惧和顾虑；术后要告诉病员良好的转归情况，使其安

心休养。

8.合理安排工作时间，避免紊乱嘈杂，早晨6时前，晚

上9时后及午睡时间，尤应保持病房安静。在不影响医疗效

果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。

9.保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废

料桶和垃圾要及时处理。厕所随时洗扫，保持清洁卫生。

10.按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活制度,

建立动静相结合的、有规律的休养生活。合理地组织病员参

加文娱活动。

11.重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护

理等各方面的问题，应尽可能设法解决。

附2：住院规则

1.住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与

医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。

2.住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环

境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。

3.住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改；

院外送进的食物，需经医师或护士同意后方可食用。

4.住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必

要的治疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。

5.住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案

及其他有关医疗记录。

6,住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况

经医师批准后，方可离开。

7.住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。儿科

病员损坏物品可以酌情处理。

8.住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带

入。贵重财物自行保管，严防遗失。

9.为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床

位，非探视时间不许会客。

10.住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改

进工作。

11.病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝

阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。

十七、病历书写制度

（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、

准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签

全名。

（-）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及

药名等可以例外C诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填

写。

（三）门诊病历的书写要求:

1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、

工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各

种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处

理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都

应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”

字样。

3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在

病历上填写清楚C

5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查

所见、诊断和处理意见并签字。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证,

并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

（四）住院病历的书写要求：

1.新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、

性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、

既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体

格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理

意见……等，由医师书写签字。

2.书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时

内完成，急诊应即刻检查填写。

3.病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并

做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如

无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正

并签字。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出

诊疗措施，并记于病程记录内。

6.病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴

别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效

果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一

般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。

病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检

查，提出同意或修改意见并签字。

7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。

请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

8.手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记

录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录

单。

9.凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程

记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

10.凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书

写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。

转院记录最后由科主任审查签字。

11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或

诊断证明书亦应附于病历上。

12.出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容

包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗

过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有

条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审

查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记

载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主

治医师审查签字c凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖

记录及病理诊断C死亡病历讨论也应做详细记录。

13.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊

断和治疗内容。

十八、查房制度

1.科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、

护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1—2次,

主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对

所管病员每日至少查房二次。

2.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处

理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。

3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，

各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而

下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病

历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根

据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4.护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检

查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

5.查房的内容：

①科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新

入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检

查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊

疗护理的意见；进行必要的教学工作。

②主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。

尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行

重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述;

检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求

对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效

果；决定出、转院问题。

③住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、

新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告

单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天

医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的

医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生

活等方面的意见C

6.院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期

参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的

问题，及时研究解决。

十九、医嘱制度

1.医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内

容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或

撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护

士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须

签名并注明时间C

2.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必

须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下

达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医

师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁

不看病人就开医嘱的草率作风。

3.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护

士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，

方可执行。

4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，

并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士

值班记录上注明。

6.医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但

遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情

临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

二十、查对制度

（一）临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、

床号、住院号（门诊号）。

2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、

注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服

用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效

期和批号，如不符合要求，不得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药

时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松

动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时

须注意观察，保证安全。

（二）药房

1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是

否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品

有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法

及注意事项。

（三）检验科

1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数

量和质量。

3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4.检验后，查对目的、结果。

5.发报告时，查对科别、病房。

（四）放射线科

1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、

目的。

2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、

角度、剂量。

3.发报告时，查对科别、病房。

（五）理疗科及针灸室

1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、

剂量、时间、皮肤。

2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针

数和有无断针。

（六）供应室

1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2.发器械包时，查对名称、消毒日期。

3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（七）特殊检查室

（心电图、超声波）

1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查

对制度。

—H"一、值班、交接班制度

(-)医师值班与交接班：

1.各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据

科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

2.值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的

医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并

做好床前交接。

3.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事

项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作

好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

4.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况

的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医

疗处置。

5.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师

处理。

6.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护

理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班

护士说明去向。

7.值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休

息时，应根据情况给予适当补休。

8.每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任

医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工

作。

（二）护士值班与交接班：

1.病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员

应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

2.交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录,

重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。

3.病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交

班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人

数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情

况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其

他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，|Hj

接班人交待清楚后再下班。

4.晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病

员病情诊断以及与护理有关的事项。

5.早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病

员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员

作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减

少接班人的忙乱。

（三）药房、检验、放射等科室、应根据情况设有值班

人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作

的顺利进行。

二十二、护理工作制度

1.新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；

体温在37.5℃以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病

员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小

便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情

免测血压）。其他按常规和医嘱执行。

2.病员入院后，应根据病情决定护理分级，并作出标记。

特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。

派专人昼夜守护，严密观察病情变化；备齐急救器材、

药品，随时准备急救；制定护理计划，并预防并发症，及时

准确地填写特护记录。

一级护理：重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病

员。

卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划

和做护理记录；密切观察病情变化，每三十分钟巡视一次;

认真做好晨、晚间护理；根据病情更换体位，擦澡、洗头、

预防并发症。

二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。

适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；注意观察

病情变化，每一至两小时巡视一次。

三级护理：一般病员。

在医护人员指导下生活自理；注意观察病情。根据病情

参加一些室内、外活动。

二十三、病房小药柜管理制度

1.病房小药柜所有药品，只能供应住院病员按医嘱使用,

其他人员不得私自取用。

2.病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。

3.定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉

淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处

理。

4.毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，

并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药

房领回。每日交接班时，必须交点清楚。

5.药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数

量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是

否符合规定。

二十四、预防保健科工作制度

1.协助有关部门建立健全医疗卫生网，培训提高基层卫

生技术人员。

2.积极开展、督促、检查、指导本院和地段的爱国卫生

运动，经常宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭

病工作。

3.指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。

做好疫情报告、统计和传染病的消毒隔离、家庭病床及访视

工作。

4.指导并担任本院和地段的妇幼保健工作，做好计划生

育宣传，技术指导和妇女病，儿童病的普查普治工作。

5.负责本院职工的体检、保健工作。本院职工的诊治、

病休、住院、会诊和转院等，由预防保健科医师根据病情和

有关规定处理。夜间、假日急诊，由有关科医师处理，但所

开诊断证明不得超过三天。

6.建立并管理好职工病案。

7.保健医师由主治医师或高年资住院医师担任，定期轮

换。

二十五、中医科工作制度

1.各医院都要设立中医门诊，开设中医病房或中西医结

合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖

国医药学遗产。

2.医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科病员的

入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医

方法为主，必要时可请西医协助。

3.中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗

证明书。根据理、法、方、药的原则，认真及时书写中医或

中西结合病历（包括门诊病历）。病历记载要完整、准确、

整洁，要签全名。

4.对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年

中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验。积

极开展中医的科研工作。

5.承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、

实习人员，定期开展中医学术活动。

6.积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，

对确有疗效的要推广应用。

7.有条件的中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。

二十六、药剂科工作制度

（-）调剂室工作制度

1.收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、

剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。

2.配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执

行。

3.遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配

方人员与医师联系更正后再行调配。

4.配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规

定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时

禁止用手直接接触药物。

5.散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关

规定办理。

6.含有毒药、限剧药及麻醉药的处方调配按“毒、限剧

药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

7.配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发

生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方

可调配。

8.中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必

须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求

进行加工，以保证中药汤剂的质量。

9.处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以

上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对，对

剂型、色、嗅味等进行检查，在可能情况下，做快速分析。

处方调配人及核对检查人，均须在处方上共同签字。

10.投药瓶的容量要准确，瓶及瓶塞要干净，包装要结

实、清洁、美观°

11.发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。

凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇

匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。

12.发药时应耐心向病员说明，服用方法及注意事项,

不得随意向病员介绍药品性质及用途，避免给病员增加不必

要的顾虑。

13.急诊处方必须随到随配，其余按先后次序配发。

14.调剂室内储药瓶补充药品时，必须细心核对。

15.调剂台及储药瓶等应保持清洁，并按固定地点放置。

用具使用后立即洗刷干净，放回原处。

16.其他人员非公不得进入调剂室。

（二）药品供应保管工作制度：

1.计划预算：

①药品的供应计划，应根据本院业务性质工作范围、各

科室请购计划、不同季节发病率、本院过去历史资料、储备

定额等为基础，由药库人员编定初稿，并经药剂科主任或副

主任审核后，报请院长或主管业务副院长批准执行。

②计划预算批准后，复写二份。一份送医药公司，作为

合同供应计划，一份存药剂科备查。

2.验收入库:

①购入、调进或退库的药品，应由采购经手人根据原始

单据填入库单，如药库人员兼采购人员，则由药剂科指定适

当药剂人员负责验收。

②验收时如发现实物与原始单据所载数量、规格、质量

等不同，应根据情况查明更正或退换。

③验收人对药品规格及质量性能负责检查，必要时，进

行分析化验或校验。

④购回之药品应及时（最多不能超过三日）办理验收入

库手续。

3.药品保管：

①药库应按照药品性质分类保管，注意温度、湿度、通

风、光线等条件，防止药品过期失效、虫蚀、霉坏变质。

②按性质分类的药品应分别保管，编号管理，并设立库

在卡随时登记，保证账货相符。

③各种收支凭证，应分类按月保存备查。

④药库门窗应注意关锁，设消防设备，严禁吸烟，防止

火灾。

⑤有关毒、限剧药的保管，按“毒、限剧药管理制度”

执行。

4.领发：

①各科室向药库领取药品，除特殊情况外，一般应定期

领取。

②各单位应填写正式领物单，方能领取；医院各科病房

的备用药品，必须指定有经验的护理人员负责管理，药剂科

要在一业务上加以指导，并经常检查药品质量和使用、保管情

况。

③领发药品时，如存量不足，先得与使用单位联系酌量

减发，添购后补发。

④领发时按照实发数量详细点交，如有不符及时提出解

决，否则由经手人负责。

⑤领物单应填一式二份，一份作药库登记凭单，一份由

领用单位存查。

⑥发出药品应及时登录帐卡。

⑦有关毒、限剧药的领发，应按“毒、限剧药管理制度”

的规定执行。

5.统计报销：

①药品统计报表应做到正确及时，按期报送规定的单位。

药剂科一般做药品原、进、销、存的数量品种的统计，表报

中有关金额核算应由财会部门负责协助。

②药品统计范围：药剂科直接或间接掌握的麻醉药品毒、

限剧药及贵重药品，药剂科应在月终进行一次盘存，以处方

实际消耗量为该月消耗量。关于药品增损报销办法，可由各

地方自行规定。

每月盘存，可采用固定储药瓶的办法，瓶签上注明去盖

的瓶重，以节省盘存时间。

③毒药、限剧药的统计报销，按“毒、限剧药管理制度”

的有关规定执行C

④有关麻醉药品的统计报销，应按国家有关管理麻醉药

品的规定执行。

⑤负有物资保管责任的药工人员，在调动工作时必须办

理交接手续。

二十七、医疗器械科（组）工作制度

1.凡属医疗、教学、科研所需的仪器设备，均由器械科

（组）统一负责采购、调配、供应、管理和维修。

2.根据各科请购计划和储备情况编制采购计划，报院长

批准执行。

3.一般医疗器械，按计划的品名、规格、型号、数量进

行采购。贵重仪器应会同有关科室人员进行采购。

4.凡购入的器械、卫生材料等，必须履行严格的出入库

手续。

5.购入或调入的国内、外贵重仪器，应由院领导和有关

人员参加验收；然后入库上帐立卡，建立仪器技术档案，与

有关科室制定领取、使用和管理制度。如发现问题要及时向

有关部门联系，按规定进行处理（包括办理索赔）。

6.器械库要按照器械的性质分类保管，要求帐物相符。

要注意通风防潮，保持整洁，防止损坏丢失。

7.各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，贵重仪

器应指定专人使用，定期维护保养。

8.失去效能的各种器械，要按规定办理报废手续。贵重

仪器的报废、报损、变价、转让或无价调拨，由科室填写申

请单，经本科审核后送院领导或上级主管部门批准。

9.各科需要维修的仪器，应填写修理申请书，送交医疗

器械科，由维修人员组织维修。维修人员平时应经常深入科

室进行检修。

二十八、检验科工作制度

1.检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。

急诊检验单上注明“急”字。

2.收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重

新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验,

一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时

发出报告。

3.要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，

签名后发出报告°检验结果与临床不符合或可疑时，主动与

临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主

动报告。院外检验报告，应由主任审签。

4.特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用

具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可

疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

5.保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。

定期抽查检验质量。

6.建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制,

以保证检验质量°

7.积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。

8.菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及

贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。

二十九、放射科（室）工作制度

1,各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊

病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。

2.重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检

摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。

3.重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救

药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。

4.X线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断

报告，应经上级医师签名。

5.X线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都

有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一

保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。院

外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。

6.每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难

问题，不断提高工作质量。

7.严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期

进行健康检查，并要妥善安排休假。

8.注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保

养，定期进行检修。

三十、特殊检查室工作制度

1.特殊检查包括心电图、超声波、、超声心动图等。

2.需作检查的病员，由临床医师填写申请单，必要时经

有关医师检诊同意。检查前应详细阅读申请单，了解病员是

否按要求做好准备。危重病员检查时应有医护人员护送或到

床边检查。需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有

患传染病患者，应排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和

用具。

3.及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联

系，共同研究解决。

4.严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注

意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测。

5.各种检查记录应保管好，建立档案，经过批准和登记

手续后才能借出°

三十一、理疗科工作制度

1.凡需理疗者，由医师填写治疗申请单，经理疗科医师

检诊后，确定治疗种类与疗程。

2.严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意

事项；治疗中细心观察，发现异常及时处理；治疗后认真记

录。

3.理疗工作人员应经常深入病房，了解病情，观察疗效,

介绍理疗方法，更好地发挥物理治疗作用。对不能搬动的住

院病员，可到床边会诊及治疗。

4.疗程结束后，应及时作出小结，存入病历供临床科参

考。需继续治疗时，应与理疗科研究确定。因故中断理疗,

要及时通知理疗科。

5.进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物，注意

地面与病员的隔离。病员和操作者在进行治疗时，切勿与砖

墙、水管或潮湿的地板接触。高频之所有机器应避免与地面

接触。超高频率治疗器材，电疗前，必须检查导线接触是否

完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超短波禁

用单极法。下班时，所有理疗器械一律切断电源。治疗中病

员不得触摸机器C

6.爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期检查

维修。要避免震动损坏电子管和紫外线灯管。理疗机器每次

治疗后应有数分钟的休息。

7.体疗病员，由体疗医师及技术人员根据病情决定体疗

种类。并对病员介绍治疗作用及注意事项。

三十二、针灸室工作制度

1.严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。

2.凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变

化。取针时注意防止漏针、断针。

3.采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速

处理。

4,使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正

常，并根据病情，选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭,

输出扭至零位。

5.经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时

修理、更换。

6.针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生

意外。

三十三、供应室工作制度

1.及时供应各科室医疗器材、敷料，并保证绝对无菌。

供应器材的范围由各院自行规定。

2.在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，

向有关科室请领°凡需要新添或改装医疗器械时，必须经院

长或主管业务副院长批准。

3.供应手续：

(1)在供应器材范围以内的用品，除不便携带者外，一

律由门诊和临床科室做好需用计划(基数)，由供应室每日

定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。

(2)凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物，则由

科室自借和归还°

(3)各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。

(4)供应物品如有错误和损坏，应立即通知供应室，以

便及时了解、纠正和补换。

(5)凡沾有脓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免

凝固损坏。传染病用过之物品，由各科室先行消毒后方可退

还。

(6)凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者，一律不得

再用。

4.对准备器材、敷料的要求：

（1）所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，做到每次

用后一律换洗。

（2）金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。

（3）各种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面的大小、

针梗长度要符合要求。

（4）玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌。

（5）刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。

（6）橡皮用品应保存于较凉地方，冬天避免受冻，防止

锐形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，

一律不得再用。

（7）所有物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿

使用，并注明灭菌日期、包扎人编号，以便检查。

（8）敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应

折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。

5.消毒灭筐工作：

（1）根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌

程序和时间。

（2）采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双

层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材

时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间,

以保证灭菌效果°灭菌完毕后，必须待汽压表的指针下降至

“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的

灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前

要洗刷一次。

（3）拿取无菌物品时，必须洗净双手；灭菌时，戴口罩、

帽子，穿工作服C

（4）已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混

淆。

（5）凡不用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃、搪

瓷类，应放入冷水中，待水煮沸后煮10分钟；橡皮类则须待

水温后放入煮10分钟。

（6）不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、

膀胱镜、肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定

期更换（容器应消毒）。

三十四、财务科工作制度

1.正确贯彻执行各项财经政策，加强财务监督，严格财

经纪律。财会人员要以身作则，奉公守法，对一切贪污盗窃、

违法乱纪行为作斗争。

2.合理组织收入，严格控制支出。凡是该收的要抓紧收

回。凡是预算外的、无计划的开支应坚决杜绝。对于临时必

须的开支，应按审批手续办理。

3.根据事业计划，正确及时编制年度和季度的财务计划

（预算），办理会计业务。按照规定的格式和期限，报送会

计季报和年报（决算）。

4.加强医院经济管理定期进行经济活动分析，并会同有

关部门做好经济核算的管理工作。

5.凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法

的原始凭证（如发票、帐单、收据等）。原始凭证由经手人、

验收人和主管负责人签字后，方能以据报销。一切空白纸条,

不能作为正式凭据。出差或因公借支，须经主管部门领导批

准，任务完成后及时办理结帐报销手续。

6.会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆

帐。

7.财务部门应与有关科配合，定期对房屋、设备、家具、

药品、器械等国家资财进行经常的监督，及时清查库存，防

止浪费和积压。