工伤医疗合同协议

工伤医疗合同协议甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间遭受工伤，双方经友好协商，就乙方工伤医疗相关事宜达成如下协议：一、工伤事故详情乙方于____年__月__日在甲方工作场所因______原因发生工伤事故，导致身体受到伤害。经______医院诊断为____________________。二、医疗服务内容及范围1.医疗服务机构甲方同意乙方前往甲方指定的具备相应资质的医院（以下简称"指定医院"）进行工伤治疗。指定医院为：______________________。2.治疗项目及费用承担乙方工伤所需的医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等，由甲方按照国家及地方有关工伤保险的规定承担。乙方因工伤需要进行特殊检查、特殊治疗（如手术、康复治疗等）的，需事先经甲方书面同意。未经甲方同意擅自进行的特殊检查、特殊治疗费用，甲方不予承担。乙方在工伤治疗期间，如需使用超出工伤保险目录范围的药品、诊疗项目等，应事先告知甲方，并经甲方书面同意。甲方同意使用的，相应费用由甲方承担；未经甲方同意使用的，乙方自行承担费用。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供真实、完整的工伤治疗相关资料，包括但不限于病历、诊断证明、费用清单等。有权对乙方的工伤治疗情况进行监督和检查，如发现乙方有不合理的治疗行为或费用支出，有权提出异议并要求乙方作出解释。2.义务按照本协议约定及时支付乙方工伤医疗费用。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并提供必要的证明材料。为乙方安排合适的工作岗位，在乙方工伤治疗期间按照国家及地方有关规定支付乙方停工留薪期工资福利待遇。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付工伤医疗费用及停工留薪期工资福利待遇。有权要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。2.义务积极配合甲方及指定医院进行工伤治疗，遵守医院的各项规章制度。按照甲方要求及时提供真实、完整的工伤治疗相关资料。在工伤治疗期间，未经甲方书面同意，不得擅自转院治疗或自行中断治疗。四、费用支付方式1.甲方应在收到乙方提供的有效医疗费用凭证后______个工作日内进行审核，审核无误后，将医疗费用支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________2.如乙方对甲方审核的医疗费用金额有异议，应在收到甲方审核结果通知后的______个工作日内提出书面异议，并提供相关证明材料。甲方应在收到乙方书面异议及证明材料后的______个工作日内进行复核。如复核后确有错误，甲方应及时纠正并支付相应费用。五、停工留薪期1.根据乙方的工伤情况及医院诊断证明，确定乙方的停工留薪期为______个月，自____年__月__日起至____年__月__日止。2.停工留薪期内，甲方按照乙方受伤前月工资福利待遇标准支付乙方工资，工资总额为______元。3.乙方停工留薪期满后，如仍需继续治疗的，应经劳动能力鉴定委员会确认，并按照国家及地方有关规定享受相应的待遇。六、工伤康复1.如乙方工伤需要进行康复治疗，甲方应按照国家及地方有关规定为乙方安排康复治疗，并承担相应的康复费用。2.康复治疗应在甲方指定的具备相应资质的康复机构进行，康复机构为：______________________。3.乙方应积极配合康复机构进行康复治疗，遵守康复机构的各项规章制度。七、劳动能力鉴定1.乙方工伤治疗终结后，甲方应按照国家及地方有关规定及时为乙方申请劳动能力鉴定。2.劳动能力鉴定费用由甲方承担。3.乙方应积极配合劳动能力鉴定机构进行鉴定，如实提供相关资料。八、违约责任1.若甲方未按照本协议约定及时支付乙方工伤医疗费用或停工留薪期工资福利待遇的，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。2.若乙方未按照本协议约定积极配合工伤治疗、提供虚假资料或擅自转院治疗、自行中断治疗等，导致甲方无法正常履行本协议的，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失。3.任何一方违反本协议约定的其他条款，应承担因此给对方造成的全部损失。九、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。十、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方工伤医疗终结且相关事宜处理完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__月__日乙方（签字）