十八项护理核心制度及岗位职责

十八项护理核心制度及岗位职责

十八项护理核心制度

临泉平安医院

2020年5月1日修订

十八项护理核心制度目录

1.值班和交接班制度

2.护理查对制度

3.分级护理制度

4.病区管理制度

5.医嘱核对执行制度

6.危重病人抢救制度

7.消毒灭菌管理制度

8.护理安全管理制度

9.护理质量管理制度

10.护理文件管理制度

11.病房消毒隔离制度

12.护理会诊制度

13.护理病例讨论制度

14.护理缺陷报告分析和管理制度

15.健康教育制度

16.急救物品、药品及器械管理制度

17.临床输血安全核对制度

18.压疮预防管理制度

一、值班和交接班制度

1.各病区应安排护理人员24小时值班，值班人员应坚守工作岗

位，有效履行职责。

2.根据病区情况安排两班制或APN排班。各护理单元在病区

正常排班的基础上实施弹性排班,根据各时段工作量变动情况合理调

配和使用病区护理人员。

3.各护理单元在正常科学合理排班的情况下，设立一线和二线备

班。备班人员必须保证电话24小时畅通，一线班在接到电话后半小

时内到位，二线备班在2小时内到位，协助完成相应工作，保证护理质

量。

4.每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟进入病区，阅读交

班记录及相关护理文书。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

5.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必

须做详细交代，与接班者共同做好交接工作后方可离去。各班必须写

好交班记录。白班应为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本

瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

6.所有患者都须交接班。对危重病人须床头交接。交班中发现

病情、治疗器械、物品交代不清,应立即查问。接班时发现问题，应

由交班者负责;接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由

接班者负责。

7.晨会集体交班由科主任、护士长主持，全体人员应严肃认真地

听取夜班交班报告，要求做到交班时护理文书要写清，口头要讲清。

交班内容包括:1）患者总数、出入院、转科、转院、分线、手术、死

亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查

1、医嘱查对制度

(1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱次。(2)

转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医

嘱者与查对者均须签名。

(3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录

执行时间，执行者签名。

(4)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述-遍，

然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安甑留于抢救后再

次核对。

(5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2、服

药、注射、输液查对制度

⑴服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对九三查:摆药

后查;服药、注射、处置前查;注射、处置后查。七对:对床号、姓名、

药名、剂量、浓度、时间、用法。(2)备药前要检查药品质量，水剂、

片剂注意有无变质，安甑、注射液瓶有无裂痕;密封铝盖有无松动；

输液袋有无漏水;药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批

号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

(3)摆药后必须经第二人核对，方可执行。

(4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、精

神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一-类精神药品管理

规定》。护士要经过反复核对，用后安甑及时交回药房。给多种药

物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要要根据药物说明书，

规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

(5)输液瓶加药后要在标签上注明药名、一人核对后方可使用。

(6)严格执行床边双人核对制度。4、手术病人查对制度

(1)手术室护士接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、

手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志，术

前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相

符，手术医嘱所带的药品、物品(如cT、x线片)。评估病人的整体

状况及皮肤情况，询问过敏史。(2)手术护士检查准备手术器械是否

齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是

否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

(3)手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、腕带、

性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗

手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部

组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护土和巡回护士都必须严格核

对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡

回护士及时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品

数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将

异物留于体腔。

(4)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标

本登记制度，专人负责病理标本交给患者家属送检。4、输血查对

制度依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备

查对制度、取血查对制度、输血查对制度。(1)抽血交叉配血查对制

度

①认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性

别、年龄、病区号、住院号。

②抽血时要有2名护士（.名护士值班时，应由值班医师协助），

一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

③抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、

病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。④血液标本

按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

⑤抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高

级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应

重新填写正确化验单及标签。

（2）取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性

别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的

外观，必须准确无误;血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器

内取回。（3）输血查对制度

①、输血前病人查对:须由2名医护人员核对交叉配血报告单上

病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、

血型与病人的交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、

血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下步检查。

②输d前用物查对:检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液

外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的

输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温,

勿放人冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

③输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病

人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认

受血者。

④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不

同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输

血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反

应。

⑤完成愉血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血

型、配血单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，

确认无误后签名。将记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血

袋送回输血科（血库）至少保存一天。

⑴适用对象:病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理

者。

（2）护理内容:①严密观察病情变化。测量体温、脉搏、呼吸、

血压等，观察用药后的反应及效果。

②严格执行各项诊行及护理措线，及时准确填导护理记景。③

加强基础护理，严防井发症，满足病人身心需要。2、二级护理

（1）适用对象:病人病情较重，部分生活不能自理。（2）护理内

容:①2h巡视病人一次，观察病情。②按相应护理常规护理。③给

予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。2、三级护理

（1）适用对象:病人病情较轻，生活能基本自理。（3）护理内容:①

每班巡视病人，观察病情。②按相应护理常规护理。

③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

四、病区管理制度

1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员

参加。

3、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫

生宣教和健康教育。护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院

规章制度，及时进行安全教育，教育患者共同参与病房管理。

3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路

轻、开关门轻、操作轻、说话轻。

4、统一病房设施，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，

未经护士长同意不得任意搬动。5、工作人员应遵守劳动纪律，坚

守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间

不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护土站不得存放私人物品。

原则上，工作时间不接私人电话。

6、患者被服、用具配给患者使用，出院时清点收回并做终末

处理。

7.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指源专人管理,

建立帐目，定期清点如有进失，及时查明原因，按规定处理。管理

人员调动时，要办好交接手续。

8、每月召开工体座谈会12次，听取患者对医疗、护理、医技、

后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断

改进工作。

9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时

清理非陪护人员，对可疑人员进行询间。严禁散发各种传单、广告

及推销人员进入病房。

10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明

灯。

11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周

大清扫一次。病房卫生间清洁无味。

五、医嘱核对执行制度

1.医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权

的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为

避免错误，护士不准代录医嘱。

2.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其

它人员不得执行医嘱。

3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性

及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必

须在规定的时间15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明之处,

应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师

及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报

告医师并处理。

4.主班负责打印医嘱执行单并交由管床护士核对执行，护士

执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。5.在执行医嘱

的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事敌的发生。执行

医嘱时须严格执行床边双人查对制度。6「般情况下，护士不得执行

医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当

复诵遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医

嘱后签上执行时间和执行人姓名。

7.凡需下一班执行的临时医嘱，应向接班护士交待清楚，做好

标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交

班报告中详细交班。8.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停

止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。

9.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上班医嘱是否处理完善,

值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医

嘱每周总核对三次。并在《医嘱核对登记本》上签名，发现错误应

立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。

10.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢

救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时

给予必要处理，但应当做好记录并及时向医汇报。

执行医嘱流程:

1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。2、

查对医嘱无质疑后确认医嘱。

3、医嘱处理护士按医嘱执行单要求的缓急分配给护士执行。4、

医嘱执行护上接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、

时间等要求准确执行，不得擅自更改。5、医嘱执行后，应认真观

察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。口头医嘱

执行制度:1、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的

医嘱。2、危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执行前需

要重复一遍，得到医生确认后方可执行。开立口头医嘱的医师必须

是患者的管床医师或现场急救职称最高、年资最长的医师。

3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱再次核对药物名称,

剂量及给药途径，以确保用药安全。

4、抢救结束应请医生及时书面补记所下达的口头医嘱用药。5、

在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验

结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

六、危重病人抢救制度

1、要求保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争,

抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2、病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。3、一切抢

救物品器材及药品必须充备，定人保管，定位放置，定量储存，所

有抢教设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。

护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法

和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方

法及病人状况。

5、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给

子力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉

通道、行人工呼吸和心脏按压。

6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守

岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。7、抢救过

程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后

方可搬动。

8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复

诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓶必须暂时保留，经两人核对

记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9、对病情变化、

抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未

能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加

以注明。10、及时与病人家属或单位联系。

11.抢教结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作,

及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

七、消毒灭菌管理制度

1.进入人体组织无菌器官的医疗器械、器具和物品须达灭菌水

平。2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水

平。

3、各种用于注射、穿刺、采d等有创操作的医疗器具必须人

一用一灭菌。

4、消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。

一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。5、实行全院可重复

医疗器械集中处置制度，一般病人使用后的医疗器械和物品，在清

洗明显污渍后直接放入器械回收箱;传染病人或特殊感染病人用过

的医疗器械、器具、用品，直接套双层黄色垃圾袋密闭后放入器械

回收箱，由供应室集中处置。所有医疗器械在检修前应先经消毒或

灭菌处理。

6、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。首选

物理方法，不能用物理方法消毒的选用化学方法。7、化学消毒或

灭菌可根据不同情况分别选择高、中、低效消毒剂或灭菌剂。使用

化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、方法、影响灭菌或消毒

效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定期监测。

8、更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌

处理。

9.连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖

箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿

化液应用灭菌水。

八、护理安全管理制度

1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科

医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺

陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。2、如发生医疗护

理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好

书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在27天

内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措

施。

3、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职

责。

4、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，

严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。

5、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报

告，及时处理。

6、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。

7、保持病区各种设施设备及环境安全，如:电器、门窗、玻璃、

床架等应定期检查，若有损伤，及时维修。治疗室、换药室、及库

房的门应随时上锁;危险物品妥善保管;抢救用物和抢救药品固定放

置，随时处于备用状态。8、注意消防安全，保证消防通道通畅，

任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。

9、患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、禁止

玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在

操作完毕后化交清点检查，不能道留在病房内，工作人员工作服上

不要使用大头针或别针，以免刺伤惠儿。10、工作场所及病房内严

禁患者使用非医院配配置自的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，

确保安全用电。

11、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理

预案。

九、护理质量管理制度

1、医院成立由分管院长、护理部组成的护理质量管理委员会,

负责全院护理质量管理日标及各项护理质量标准制定并对护理质量

实施控制与管理。

2、护理质量实行护理部、科室、质控组三级控制和管理。（1）

病区质控组护理质量控制组（1级）:由2—4人组成，病区护士长参

加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作

中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。

检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月

报表上报护理部。（2）科护理质量控制组（II级）:由护士长负责。每月

有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记

表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时

研究分析，制定切实可行的措施并落实。

（3）护理部护理质量控制组。级:由6-8人组成，护理部主任参

加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的

对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及

时研究，分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈

检查结果，提出整改意见，限期整改。

3、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。

4、各级质控组每月按时上报检查结果，科于每月30日以前报

护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，并在护士长例

会上反馈检查评价结果。

5、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

十、护理文件管理制度

1、病室护士长负责管理，护士长不在时由值班护士负责管理。

各班护理人员均要按管理要求执行。2、医疗文件必须保持整洁，

各种记录单应按病历排列顺序整理，不得撕毁、涂改或丢失。用后

归还原处。

3、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许

携带病历摘要。

4、护士长、护理部定时检查医疗文件记录，发现问题及时指

出。

5、出院患者的病历经整理后由护士长总检查一次，凡进入病

案室后的病历不得再借出进行重新修改。

6、患者出院或死亡后，其病历须按规定定装订，由病案室负

责保管，保存期不得少于30年。

7、病室交班报告本，按要求记录，用完后妥善保存1年，以

备查阅。

8、标有医疗机构的病案本、单、册以及处方，各种检查申请

报告单，证明文件等，只限于本单位使用，不得转卖、转让和出借。

其他医疗机构不得冒用。

H^一、病房消毒隔离管理制度1.病房内收住院患者应按感染与

肺感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者览表卡上标记。

2.医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔

离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套。

3..般情况下，病房应定时通风，每日2次。地面湿式清扫，必

要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转

院、转科、死亡后均要进行终末消毒。4、患者的衣服、被单每周

更换一次，被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下

的衣物及床单元用品。5、医护人员在诊疗护理不同患者前后，应

洗手用快速消毒剂擦洗。

6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理规范要求进行处理,

特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色医疗垃圾塑料袋内

密封并粘贴标识，专人负责回收。

7.对特殊感染患者要严格限制探视及防护，必要时穿隔离衣裤、

戴口罩及帽子。

8、患者的所有用品要固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩

余饭菜，按相关规定进行处理。

9、各种医疗废物按规定收集、包装专人回收。

10、病房及卫生间的拖布等卫生清洁用具，要分开使用，标记

清楚，用后消毒浸泡，清洗后悬挂晾干备用。

11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一柜一巾，每日1-2次。

病床湿式清扫，做到一床巾，每日-2次。

12、重点部门:如手术室、中心供应室、产房、重症监护室、

内镜室口腔科等执行相应部门的消毒隔离要求。十二、护理会诊制

度

1、会诊是一种解决疑难、复杂病例问题的重要诊疗方式。护

理会诊主要针对临床危重、疑难、及合并本专科以外的疾病，旨在

解决临床护理工作中难以解决的护理问题，提高全院护理质量及护

理水平。

2、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科室或多科进行

护理会诊的患者，由科室提出申请，填写护理会诊单上报护理部或

护士长。

3、护理部及护士长负责会诊的组织和协调工作，即:确定会诊

时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。原则

上普通会诊不超过48h,急会诊不超过2h。4、会诊人员资质认定:专

科护士或主管护师以上的技术职称，具有丰富的临床经验，较高的

专科水平。

5、护理会诊时，申请科室要做好相关病历资料，完善相关检

查资料，介绍病情，尊重会诊人员。

6、会诊意见由会诊人员写在护理会诊单上，申请科室应认真

执行会诊意见，实施护理措施，并洋细记录，及时将护理效果反馈

至护理部。

十三、护理病例讨论制度

1.护理病例讨论应选择科空在院或死亡的典型贬难病例、重大、

新展开的手术或特殊护理问题进行讨论。

2、护理病例讨论，可以在科内举行，定期进行，由病区护士

长、全科护士及相关科室人员参加，必要时请护理部参加。3、护

理病例讨论前，必须事先做好准备，科室应负责将有关材料加以整

理，拟出需解决问题。

十四、护理缺陷报告分析和管理制度

L护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所

发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难

免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染。

2、不良事件分级

(1)警告事件■非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成

永久性功能丧失。

(2)不良事件一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造

成的患者机体与功能损害。

(3)未造成后果事--虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功

能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。(4)隐

患事件--由于及时发现错误，未形成事实。3、护理缺陷报告流程

(1)发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师(或值班医

师)，

配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤

害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措

施。

(2)护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及

时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护土长..周内

组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的

原因，

对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措

施，通过不良事件上报系统及时上报。

(3)护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整

改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析，寻找事件发生的

根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再

次发生。4、管理:加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定

期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全

意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不

良事件。

(1)对于主动上报不良事件的当事人，应采取必要的保密措施。

(2)对于主动上报他人(含院外)发生的不良事件的护理人员，应

采取必要的保密措施，并给予奖励。对严格执行查对制度，杜绝护

理不良事件发生者给子奖励。

(3)如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采

取积极有效措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度

对责任人处以罚金待岗、解聘等处罚，并扣罚护士长当月津贴及奖

金。

十五、健康教育制度1、健康教育组织

由护士长或质控护士人员负责实施。2、健康教育内容

⑴住院病人健康教育内容主要包括:①介绍医院规章制度:如查

房时间、探视制度、陪床制度等。②介绍病室环境，作息时间、卫

生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用等。③

相关疾病知识宣教相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣、

教、术后指导，出院病人健康指导等。

④相关疾病的重点及病人自我护理知识指导，如饮食、功能锻

炼

(2)门诊病人健康教育内容主要包括一殷指导(体养环境，良好

心态，适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带

药等)、专科指导、个体指导。3、健康教育形式

(1)个别指导:在护理查房时\由责任护士结合病情、家庭情况

和生活条件进行具体指导。

(2)集体讲解:确定主题。门诊利用病人候诊时间，病房则根据

工作情况及病人作息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合

幻灯、模型、图片等，以加深印象。

(3)文字宣传:利用宣传栏编写小册或图画等，标题要醒目，内

容要通俗易懂。

(4)座谈会:在病人病情允许的情况下，护理人员组织病人对主

题进行讨论并回答病人提出的问题。

(5)展览:如图片或实物展览，内容应定期更换。4、健康教育流

程

(1)评估健康教育对象的学习需要及接受能力。(2)拟定适宜的

健康教育内容。(3)有针对性派发宣传资料。

(4)根据教育对象选择健康教育的形式等。

十六、急救物品、药品及器材管理制度

每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符，各种急救药品、

器材及物品应做到“五定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定

消毒灭菌、定期维护）“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补

充）抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急备用状态。无菌

物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

十七、安全输血制度

根据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定如下安全输血

制度。

1、护理人员接到临床输血中请单后，必须核对患者的科室、

床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断和输血知情同意书。2采

集血样:抽取血型交叉配血试验标本时，护上必须将贴好标签的试

管连同输血申请单携至患者处，当面核对患者床号、姓名、标本联

号、输血史，无误后方可抽血配型。同时有二名以上患者需备血时,

必须严格遵守“一人一次管”的原则，应逐一-分别采集血标本，严禁

同时采集二名患者的血标本。

3、送检:血标本与输血申请单由医护人员或专职人员送交中心

血库，双方进行逐项核对，申请单与血标本标签内容不符合时，退

回申请单，重新采集血标本，原标本留中心血库保存，备查。

4、取血:配血合格后由医务人员到中心血库取血，双方必须共

同做好“三查八对”，三查:查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容:

查血袋有无破损渗漏;查血波有无凝血块或溶血。八对:对病人床号、

姓名、住院号、血袋号、叉配血试验结果、血型（含Rh因子）、血

液科类和剂量，准确无误后，双方共同签名后方可发出。

5、输血前：由二名护理人人员（夜间一人当班时与值班医生）

再次核对输血记录单及血袋标签上的各项内容，检查血袋有无破损

渗漏、血液颜色是否正常，准确无误方可实施输血。

6、输血时：输血时由两名医务人员带病历共同到病人床旁，

仔细进行“三查八对”确定无误后用符合标准的输血器进行安全输血,

并在输血单上签上两人姓名、执行时间。同时悬挂血型标记牌。

7、开始输入血液速度宜慢，观察15min,如无不良反应，再根

据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无不良反应，如

发生输血反应参照相关应急预案和处置流程，及时处理。

8、血制品取回后应在室温下复温30分钟左右方可输注。血液

从发出到输血结束最长时限为4小时，如遇特殊情况，未能按时输

血，应及时与中心血库联系，不能将血放入病区普通冰箱内。输用

前将血袋内的成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。在血液输注过程中不

得添加任何药物。输血前后用生理盐水冲洗输血器。连续输入不同

供血者的血液时，两袋血之间须输入生理盐水冲洗输血器。

9、输血完毕，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，血

袋保存24小时备查,

十八、压疮预报管理制度

（-）压疮防范制度

1、对新患者、转入、转科、大手术的患者，护士应认真检查

皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。

2、对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧

床等“压疮高危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施,

建立翻身卡，进行重点护理和监控。

3、护士定期评估患者病情情况，做好护理记录。护士长、科

护士长、护理部加强追踪监控与指导。

4、做好患者心理护理与健康教育，取得病人及家属的配合。

（二）压疮报告、认定制度1、压疮监控记录单评估分值之10

分及带入压疮的患者，护士需在24小时内填写“压疮监控记录单”,

由护士长或科室主管护师审核后打印一式二份，一份交科护士长，

另一份放在病历中。

2、护士长加强对科内压疮护理的指导，督促预防、护理措施

的落实，每周记录一次，科护士长收到“压疮监控记录单”后，亲临

病房了解情况，每周进行随访并追踪记录。

3、护理部通过计算机内网了解病区压疮预报情况，24小时内

及时入病房进行认定，节假日由值班护士长确认，每月随访各科室

压疮转归情况，并做好记录。

4、因病情所致，尽管护理人员对患者做了大量的护理工作，

患者仍发生压疮称为“难免压疮”，科内发生难免压疮时，由病区护

士及时填写“难免压疮申报表二护士长签名，护理部与所属系统科

护士长在24小时内到临床进行认定，一般情况下符合申报难免压

疮基本条件一项、可选择条件二项时，认定为“难免压疮”，如有异

议时，由护理部核心小组讨论决定。如因护理不当发生的“非难免

压疮”，与科室质量考核挂钩，依据护理部奖惩条例处理。5、每月

护士长必须在护士长手册上对压疮的预防、发生、治疗情况进行登

记。

临泉平安医院

2020年5月1日修订

十八项护理核心制度

（一）分级护理制度

1、特级护理

•严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼

吸、

血压；

•根据医嘱，正确实施治疗、用药；•准确测量24小时出入量;

•正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施,

实施安全措施；

•保持患者的舒适和功能体位；•实施床旁交接班。

2、一级护理

•每小时巡视患者，观察患者病情变化;

•根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征;

•根据医嘱，正确实施治疗、用药；

•正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施,

实施安全措施；

•对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

3、二级护理

•每2.3小时巡视患者，观察患者病情变化；

•根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；•根

据医嘱，正确实施治疗、用药；•根据患者身体状况，实施护理措

施和安全措施；•对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

4、三级护理

•每3.4小时巡视患者，观察患者病情变化;

•根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；•根

据医嘱，正确实施治疗、用药；

•对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。(二)护理查对

制度

1、临床科室查对制度

(1)、服药、注射、输液查对制度•必须严格执行三查八对。

三查：服药、注射及各种治疗前、中、后，各查对一次；

八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、药品有

效期。

•备药前要检查药品有无沉淀、混浊、变质，瓶口有无松动、

裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清楚，不可使用。•

摆药后必须经第二人核对，方可执行。

•易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药

时，要经过反复核对，用后保留安甑。用多种药物时，要注意有无

配伍禁忌。•发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可

执行。（2）、输血查对制度•严格执行三查八对制度。三查：血制

品有效期、血制品质量、输血袋装置是否完整；；八对：床号、姓

名、住院号、血瓶（袋）号、血型、交叉实验结果、血制品种类、剂

量。

•护士取血时，必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；

输血前交叉配血报告及血瓶（袋）标签内容必须经二人核对无误后，

方可执行。

•输血期间严密观察，做好抢救准备工作。输血完毕，应保留血

瓶（袋）24小时，以备必要时送检。（3）、医嘱查对制度

•转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名，转抄医嘱后经查对

无误，方可执行。

•临时医嘱要准确记录执行时间，并签全名。•对有疑问的医嘱

必须问清后方可执行。

•无论注射或口服药，非在紧急抢救情况下，不执行口头医嘱,

抢救时口头医嘱须复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安甑,

经两人核对后方可丢弃。

•当日医嘱，认真查对，主班护士负责。•护士长每日查对当日

医嘱。•夜班查对当日医嘱。•每周大查对医嘱两次。•查对者须做

好登记，签全名。

2、手术室查对制度•接手术患者'“三查\”:接患者护士一查，洗手

护士二查,巡回护士三查.根据手术通知单查对手术患者病历:查病区，

床号，姓名，性别，年龄，手术名称急规定手术时间，术前用药，药物过敏

实验结果,配血报告等;凡人体对称器官或组织,应在手术单上注明何

侧，摆放体位的必须和手术医师查对后一起摆放.•术前物品准备'”三

查\”：一查无菌包消毒日期，灭菌指示标志;二查:手术器械，氧气等是否

齐全;三查电源通畅.•术中用药\”三查\”:用药前一查药物质量，数量；

给药时与麻醉医师二查.患者姓名，性别，手术名称，手术部位，麻醉方法,

麻醉用药;用药后三查用过的空安甑，安甑留下以备核对，待手术完毕

方可丢弃.•输液\"三查\”:摆液体时查，输液前二查，输液后三查.•输血

时'“三查\”:取血时一查，输血前二查，输血后三查.并与护士长或高年

资护师一起进行'”三查八对\".输血前，由麻醉医师和巡回护士各查对

1次，并在手术室护理记录单上签名.输血后,应密切观察输血反应.•

器械，敷料清点\“四对点\”:开体腔前一查，关体腔前二查，关体腔后三

查,手术结束四查.凡开颅，开胸，深部及空腔脏器手术时，均由洗手，巡

回护士，第一助手认真清点手术用物三遍，包括器械，纱布，缝针，刀片等.

在关闭前再次清点,并记录.手术结束后进行第四次清点a接病员时,

要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

b.手术前、必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉

用药。c.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有

敷料和器械数。

3、供应室查对制度

•回收器械物品时：查对名称与物品是否相符，器械的数量、

质量及清洁处理情况，器物完好程度。

•包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好,

清洁是否符合要求。

•灭菌前：查对器械、敷料包装规格是否符合要求，装放方法

是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

•灭菌后：查无菌包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器

械是否每次灭菌时进行生物学监测。

•发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标

识、有效期等。

•随时查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件

是否符合要求。

•一次性使用无菌物品的：要查对批批检验报告单，并进行抽

样检查。•及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。（三）护

士交接班制度

•值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守

工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

•交班前，主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录,

重点巡视危人和新入病人，在交班时安排好护理工作。•每班必须

按时交接班，接班者提前15min到科室，阅读护理记录，交接物做

到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管

道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。•值班者必须

在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用物品，

为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常

备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细

交代，与接班者共同做好工作方可离去。

•早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听

取夜班交班后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病

情及病房管理情况。•交班内容包括：

1、病人总数，出人院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数,

以及新人院、病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有

行为异常、自杀倾向的病情变化及心理状态。

2、医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种

处置完成情况，未完成的工作，应向接班者交代清楚。

3、查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成

情况，各

种导管和通畅情况。

4、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、

技术状态等签名。5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、

整齐、安静的要求及各项工作落实情况。

6、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边

交接班。7、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应

立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班

不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

8、交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。

护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯

性，运用医学术语-。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教

护士负责修改并签名。

（四）护理差错、事故报告制度

•各科室建立事故、差错登记本，由当事人及时登记发生事故

差错的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。

•发生事故差错时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故

差错造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好

思想工作。

•发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告。护士长在24

小时内口头或电话报告护理部，重大事故要立即报告护理部、科主

任。事故差错责任者，应在三天内提交书面检查材料。

•发生事故差错的有关记录、化验及造成事故的药品、器械等

均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴

定研究之用。•事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、

全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确

定事故性质，提出处理意见。

•发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，

事后发现时，按情节轻重给予处分。

•为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当

事人参加，允许个人发表意见；决定处分时，领导应进行思想教育,

以达到帮助目的。

•护理部定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防

范措施。（五）、护理质量管理制度

1、医院成立由分管副院长、护理部主任、护士长组成的护理

质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准

制定并对护理质量实施控制与管理。

2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

⑴病区护理质量控制组（1级）：由2—人组成，病区护理质检

员参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现

工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进

措施。检查有登记、记录并及时反馈。

⑵科护理质量控制组（H级）：由护士长负责。每月有计戈L地或

根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质

量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，

制定切实可行的措施并落实。⑶护理部护理质量控制组（HI级）：由

全院护士长组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项

目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，

填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的

问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整

改。

4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。

5、各级质控组每月按时进行检查并有记录，护理部负责对全院检

查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结

果。

6、护理部随时向主管副院长汇报全院护理质量控制与管理情

况，每月召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理

总结并向全院护理人员通报。

7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

（六）、病房管理制度

L病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参

加。2.严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生

宣教和健康教育。责任护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医

院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者

共同参与病房管理。

3•保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、

开关门轻、操作轻、说话轻。

4.统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未

经护士长同意不得任意搬动。5.工作人员应遵守劳动纪律，整守岗

位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊

天、不闲坐、不做私事。治疗室、

护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

6.患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末

处理。

7.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理,

建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管

理人员调动时，要办好交接手续。

8•每月召开工休座谈会1次，听取患者对医疗、护理、医技、

后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断

改进工作。

9.病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清

理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及

推销人员进入病房。

10.注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

1L保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫

一次。病房卫生间清洁、无味。（七）、抢救工作制度

1.定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救

水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

2.抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。3.每日

核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及

物品应做到“四定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维

修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。抢救物

品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌

日期，保证在有效期内使用。

4.参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保

抢救的顺利进行。

5.严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录

内容完整、准确。

6.严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行

医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无

误后再执行；所有药品空安瓶须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。

及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补

记，并加以说明。

7,抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。8.认

真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不

清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发

症（八）、给药制度

1.护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医

嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。2,了解患者病情及治

疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者

进行药物知识的介绍。

3.严格执行三查八对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、用药后反应。

4.做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。5.

给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解

释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良

反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记

本。

6.用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶

盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物

联合应用时，要注意配伍禁忌。

7.安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配

现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

8.治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收

处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

9.如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。

向患者做好解释工作.

（九）、护理查房制度

1、护理部主任查房护理部主任每月行政查房1次以上，查

护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护

理、消毒隔离、服务态度等

为主要内容，并记录查房结果。

每季度组织全院性整体护理查房1次，有详细查房结果。

选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所

查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房

时责任护士要简要报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，

之后进行讨论，并及时修订护理计划。查房时除查房科室的所有在

岗护士参加外，全院护士长同时参加2、护士长查房

每月行政查房4次，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、

无菌操作规程等执行情况，并做查房记录。

每月1次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并

做好查房纪录。

护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了

解病情和护理工作质量。（十）、患者健康教育制度1、护理人员对

住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健

康教育。2、健康教育方式:

个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、

饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、

妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、

家庭情况和生活条件做具体指导。

集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时

间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式

进行。

文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、

图画、诗歌等形式进行

3、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生

知识宣传。

住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应

有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育

登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

（十一）、护理会诊制度

1.凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术,

均可申请护理会诊。2.科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提

出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室

接到通知后两天内完成

（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。

3.科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集

有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。4.参加

会诊人员原则上应由主管护师以上人员，或由被邀请科室护士长指

派人员承担。

5.集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患

者的病情，并认真记录会诊意见。（十二）、病房消毒隔离管理制

度

1.病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治。

2.医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔

离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

3.一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清

扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出

院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

4.患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时

更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

5.医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒

剂擦洗。6.各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，

特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标

识，专人负责回收。

7.对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离

衣裤、戴口罩及帽子。

8.患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余

饭菜，按相关规定进行处理。

9.各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

10.病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记

清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

11.患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1〜2次。

病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1〜2次。

12.重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室、导

管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔

离要求。

13.特殊疾病和感染者按相关要求执行。（十三）管理制度

1.科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医

疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷

及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。

2.每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全

隐患提出整改与防范措施并及时落实。3.如发生医疗护理缺陷、事

故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证,

及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在2—7天内组织全科

人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。

4.遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。

5,对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔

伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。

6.加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告,

及时处理。

7.严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。

8.保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、

床架

等应定期检查，若有损伤，及时维修。治疗室、换药室、开水

房及

库房的门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管；抢救用物和

抢救

药品固定放置，随时处于备用状态。

9.注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人，任何时间内不

能阻塞消防通路。

10.无陪病房严格出入病室制度，进出病房随手锁门。除本科人

员、进修及实习人员外一律不能进入病区内。相关人员因工作原因

入病区须征得护士长的同意。

11.患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、禁止玩

弄刀、剪、玻璃易破损的物品，任何针头、刀剪;玻璃等锐器在操

作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不

要使用大头针或别针，以免刺伤患儿。

12.工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电

磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

13.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预

案。（十四）、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度

1.发生缺陷后，首先要积极采取抢救措施，严重的缺陷、事故

要立即报告有关部门及院长办公室。

2.发生严重缺陷、事故后，相关的各种记录、检查报告及药品

器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式

来改变其原貌，患者标本保留，以备鉴定，有意违反规定者要追究

相应的行政、刑事责任。

3.各科室设有缺陷、事故登记本，由当事人登记事实经过、原

因及后果，责任性缺陷除及时向护士长汇报外，并于3天内提交书

面材料交护理部。

4.根据缺陷、事故的性质与情节，护士长要于事故发生后1—2

天内，缺陷发生后7天内，组织全科人员进行分析讨论，确定性质,

查明原因，提出处理意见及防范措施，并及时汇报护理部。5,各科

室每月组织护士召开护理质量分析讨论会，并向护理部提交缺陷、

事故报表。6.凡实习进修人员发生缺陷、事故或指使陪人、陪护工、

卫生员进行其职责范围以外的技术操作而发生的缺陷事故，均由带

教人及指使人承担责任。

7.发生缺陷事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或

避重就轻，事后经领导与他人发现并查证，按情节轻重加重处分。

8.为了弄清事实真相，注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参

加，允许个人发表意见。

9.护理部应组织护理缺陷、事故鉴定小组，对全院护理缺陷、

事故进行鉴定，并定期组织护士长分析讨论，制定出防范措施。10.

在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术水平导致的护理

工作缺陷，引起患者或家属不满，以书面或口头汇报方式反映

到护

理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。11.护理部

设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自

己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。12.接待投诉人员要

做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

13.护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生经过、

原因、分析、处理结果及整改措施。

14.护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，

对全年无投诉的科室给予表扬或奖励。（十五）、术前患者访视制

度1.为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天

手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一

般资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等），收集患者

临床资料（术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无

特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等）。2.了解患者的心理状态,

进行必要的心理疏导及护理。3,做好术前宣教工作：

向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去

掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。

介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。介绍手术室环境、

手术时注意事项等。

4.访视过程中耍体现人文关怀，护士态度耍热情，主动自我介

绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。

注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医

疗制度。5.访视内容要认真记录于手术护理记录单。（十六）、护

理文件管理制度

1.病室护士长负责管理，护士长不在时由值班护士负责管理。

各班护理人员均要按管理要求执行。

2.医疗文件必须保持整洁，各种记录单应按病历排列顺序整理,

不得撕毁、涂改或丢失。用后归还原处。

3.病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携

带病历摘要。4.护士长、科护士长、护理部定时检查医疗文件记录,

发现问题及时指出。

5.出院患者的病历经整理后由护士长总检查一次，凡进入病案

室后的病历不得再借出进行重新修改。

6.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱

单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、

手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院

卫生行政部门规定的其他病历资料。

7.患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构

应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证

明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。8.患者出院

或死亡后，其病历须按规定装订，由病案室负责保管，保存期不得

少于30年。

9.病室交班报告本，按要求记录，用完后妥善保存1年，以备

查阅。10.标有医疗机构的病案本、单、册以及处方，各种检查申请

报告单，

证明文件等，只限于本单位使用，不得转卖、转让和出借。其

他医

疗机构不得冒用。（十七）、护理病历讨论制度

L目标:以适应护理学科发展的需耍为了提高危重病人的抢救成

功率，减少各类并发症的发生，促进护理质量的提高，以适应护理

学科发展的需要。2.适应范围:护理工作中出现的疑难、复杂问题，

危重病人护理，急救病人的抢救配合与护理，特大、复杂手术病人

的手术期护理。3.要求：各科必须严格执行病历讨论制度。

凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应及时组织科内护士

进行科内护理病例讨论，并有记录可查。

全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护

理部组织相应科室的护理专家参加。急诊护理病例讨论应在24

小时内完成。

护理病例讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主

持，责任护士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在

的问题等，参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后，针对

病人的情况对已实施的护理措施加以评价，对需解决的问题用科学

的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验

教训等。

各科室至少每个月进行护理病例讨论一次。

护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩。

（十八）护理人员奖惩制度1、奖励制度：

助人为乐，在社会上受到好评，为医院赢得荣誉。

见义勇为，为保护医院财产、病区安全及患者安全做出贡献。

服务态度好，经常受到患者、家属、周围同事及领