2024年中医执业医师实践考试病史采集范本模板

病史采集【答題要點】一、問诊内容（一)現病史1.主诉問询.2.与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性体現的問询。3.诊断通過：（1)与否到醫院就诊?作過哪些检查？成果怎样?（2）用過何种药物及其他治疗？效果怎样？4。結合拾問，重點理解目前与中醫辨证有关的症状(肢体酸痛、口干口渴、饮食、睡眠、二便)（二）有关病史1。既往史、饮食口味偏等。2。其他，如药物過敏史、個人史等。二、問诊技巧1。条理性好，能抓住重點。2.围绕主诉問询。3.問诊語言不恰當.【发热】男性，20岁，发热伴鼻塞2天.(诊断：感冒；急性上呼吸道感染)現病史:1。根据主诉及有关鉴别問询：（1)体温多少度?与否持续发热？有無寒战？（2）鼻塞性质和鼻分泌物状况。（3)发病诱因及有無打喷嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴随症状。（4)饮食、睡眠、二便及体重变化状况。2。诊断通過(1)与否到醫院看過？做過哪些检查？(2）用過何种药物及其他治疗，效果怎样?有关病史：1.有否药物過敏史。2。与该病有关的其他病史：既往耳鼻侯科病史.【咳嗽与咳痰】女性,24岁，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。（诊断:咳嗽、肺痈；支气管扩张）現病史1.根据主诉及有关鉴别問询(1)咳嗽的性质，出現的時间与节律，如晨起或体位变化時加重，咳嗽的音色.(2)痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系.（3）每次发作诱因，与否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。(4）饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化.2。诊断通過（1)与否到醫院看過?做過哪些检查？(2）治疗状况怎样？其他有关病史1.药物過敏史。2。既往有無或合并其他病史：如麻疹、百曰咳、結核病等。【呼吸困难】男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。(诊断：哮病、喘证、肺胀；支气管哮喘）現病史:1.根据主诉及有关鉴别問询（1)咳嗽与否伴有咳痰、咯血、发热等。(2)与否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸.（3）饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2.诊断通過（1)与否到醫院看過？做過哪些检查？(2)治疗状况怎样？其他有关病史1.有無药物及其他過敏史。2。既往有無类似发作，发作季节及家族史。【咯血】女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。（诊断:肺痨、肺痈;支气管扩张)現病史:1。根据主诉及有关鉴别問询(1）咯血的特性：急、缓发生的状况,咯血的量、颜色。(2)痰的性状：气味、颜色、量及体位变化状况。(3）伴随症状：与否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。（4）饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。2。诊断通過（1）与否到醫院看過？曾經做過哪些检查？(2）治疗状况怎样?其他有关病史

1.药物過敏史。2。与该病有关的其他病史:結核史、心脑病，既往有無麻疹、百曰咳、支气管哮喘等。【惊厥】男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小時。（诊断：上呼吸道感染高热惊厥單纯型）現病史1.根据主诉及有关鉴别問询:（1)体温多少度?与否持续发热？有無寒战？

（2）发作体現（全身抽搐)，发作時间（常在体温骤升的24小時内），发作持续時间（一般10～15分钟），发作後意识状况（很快恢复），共发作次数（1～2次。（3)发病诱因,有無呼吸系统和消化系统等感染症状。

(4）生長发育、喂养状况。2.诊断通過(1）与否就诊過?（2)治疗状况怎样？其他有关病史1。药物過敏史。2。与该病有关的其他病史，既往惊厥史、传染病史、接触史、接种史、出生状况。【心悸】男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小時。（诊断:心悸；阵发性室上性心動過速)現病史1.根据主诉及有关鉴别問询(1）心悸发作的间隔時间和持续時间？发作诱因、发作時脉率和脉律？发作時伴随症状(頭晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等）,与否突发？怎样恢复（如大吸气後憋住，用力呼气或惡心、压眼球等）？血压怎样？（2）本次发作与上述症状有何异同？(3）饮食、二便、睡眠及体重变化。2。诊断通過（1）与否到醫院看過？做過那些检查？(2）治疗状况怎样？每次怎样缓和？其他有关病史

1.有否药物過敏史。2。与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢和精神应激史，吸烟及饮酒状况。【胸痛】男性,59岁，间歇性左胸疼痛一种月。（诊断:胸痹；冠心病、心绞痛）現病史1。根据主诉及有关病史問询(1)左胸疼痛的部位（心前区、胸骨後），疼痛性质，放射部位,每次持续時间，发作频率，发作诱因及缓和原因.(2）胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。（3)有無发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及頭痛、頭晕。（4)饮食、睡眠、二便及体重变化状况。2。诊断通過(1)与否到醫院看過？做過哪些检查？(2）治疗状况怎样？其他有关病史1.有否药物過敏史。2。与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒史。【惡心与呕吐】男性,44岁,反复上腹胀满2月，呕吐隔夜食物1周.(诊断:痞满、呕吐；幽门梗阻)現病史1.根据主诉及有关鉴别問询（1)呕吐時间、次数及与腹胀的关系,呕吐物的性质、气味和容量.(2)诱发原因及伴随症状(与否伴有腹痛、腹泻、发热、黄疸、口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）。（3）饮食、睡眠、体重、二便等状况。2。诊断通過（1)与否到基层醫院看過？(2)上消化道钡餐及胃镜检查所見。(3）内科治疗状况其他有关病史1。胃肠道病史。2。胆道病史。3.手术及外伤史。4.药物過敏史及用药史。【呕血】男性，65岁，腹胀，上腹不适3月，呕血1天。(诊断：血证、胃痛；胃癌）現病史1。根据主诉及有关鉴别問询:（1）呕血的性质、時间、次数,呕血的量，呕血与否与胃液相混。（2)诱发原因及伴随症状（与否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身出血倾向、发热、黄疸）。（3）与否伴有食欲不振、消瘦、乏力？(4)睡眠、体重变化，与否有黑便.2。诊断通過(1）与否到醫院看過？(2)上消化道钡餐及胃镜检查所見。（3)内科治疗状况。其他有关病史1.肝、胆、胰病史。2.手术及外伤史。3.饮酒及用药史。【便血】男性，50岁,乏力、消瘦2月,便血3周。(诊断:血证、虚劳、癌症）現病史1.根据主诉及有关鉴别問询(1）血便性质、次数、量，便血与否与粪便相混。（2）诱发原因及伴随症状(与否伴有腹痛、腹泻、裏急後重、全身出血倾向、发热、腹部包块）。(3）与否伴有食欲不振、消瘦、乏力，与否有排便习惯变化。(4）睡眠、体重状况等。2。诊断通過(1）与否到醫院看過？（2)钡灌肠及結肠镜检查所見。（3)内科治疗状况。其他有关病史1。消化性溃疡病史.2。肝胆病史及用药史。【腹痛】女性,19,右下腹痛伴惡心5小時。（诊断:腹痛;急性阑尾炎）現病史1。根据主诉及有关鉴别诊断問询

（1)腹痛的部位及放射部位,疼痛性质、程度，有無转移性腹痛，疼痛与進食的关系,疼痛的缓和方式。(2）腹痛的诱发原因及伴随症状（与否有发热、惡心、呕吐）.（3）有無腹泻、便血，有無尿频、尿急、排尿痛。（4）有無类似发作史。2.诊断通過（1）与否到醫院看過？（2）诊断通過怎样?其他有关病史1.胃肠道病史；尿道結石病史；妇科病史.【腹泻】女性，38岁，间隔腹泻3年.(诊断：腹痛、泄泻、痢疾；溃疡性結肠炎)現病史：1.根据主诉及有关鉴别問询(1）大便的次数，粪便的颜色、形状、气味等。（2）伴随症状（与否有腹痛，腹痛的性质,腹痛与排便的关系，有無发热、盗汗、腹部包块、裏急後重）。（3）与否伴有食欲不振、消瘦、乏力、贫血，与否有腹泻与便秘交替現象，排便习惯变化。(4）睡眠、体重状况。2。诊断通過(1)与否就诊過？有何诊断及治疗？详细用药状况。(2）結肠镜检查成果。其他有关病史1。急性细菌性痢疾及其他传染病病史。2.手术史及用药史。3。食物過敏史。【頭痛】男性，49岁，间歇性頭痛3年.（诊断：中風；高血压病）現病史:1。根据主诉及有关鉴别問询：（1)頭晕、頭痛:性质、程度、部位及发作時间。（2）伴随症状：惡心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。(3）诱因。(4)饮食、睡眠、二便及体重变化.2。诊断通過(1)与否到醫院看過？做過哪些检查？(2）治疗状况怎样？其他有关病史1.有否高血压病史及家族史。2.有否继发性高血压疾病的原因:肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。3.吸烟和饮酒史、职业。4。药物過敏史。【頭晕】男性，56岁,頭晕反复发作3年，左侧肢体無力1天。（诊断：中風；脑梗塞、脑出血)現病史：1。根据主诉理解從发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治通過及有关的鉴别诊断。(1）問询发病時间、起病缓急、病因和诱因.（2)理解頭晕、肢体無力等重要症状的发生、发展、程度、与体位的关系等。（3）与否有頭痛、意识障碍、耳鸣、肢体麻木、吞咽困难等伴随症状。(4)結合中醫拾問理解目前疾病的状况。2.诊断通過:(1)与否到醫院诊治？与否做過血流变、颅脑CT等检查?（2)用過何种药物治疗?效果怎样?有关病史：1.与否有烟酒嗜好？有無与该病有关的其他病史：高血压、糖尿病、高血脂等病史。2。既往类似病史、中風家族史、药物食物過敏史。【黄疸】男性，58岁，巩膜、皮肤黄染2個月。(诊断:黄疸;梗阻性黄疸)現病史1.根据主诉及有关鉴别問询(1)有無肝炎接触史、药物中毒史.（2）伴随症状(与否伴有腹痛、腰背痛、发热、腹部包块、腹水状况）。与否伴有食欲不振、消瘦、乏力。（3）与否伴有皮肤瘙痒？黄疸的发生发展状况.(4）仔细問询二便颜色。睡眠、体重状况等。2.诊断通過（1)影像學诊断状况。（2）与否就诊過？有何诊断及治疗?详细用药状况。其他有关病史1。肝炎、肝硬化病史。胆道病史。2。药物過敏史.【水肿】男性,15岁，颜面水肿2天.（诊断:水肿；急性肾小球肾炎）現病史：1.根据主诉及有关鉴别問询(1)颜面部水肿发生時间(晨起時)，与否下肢或全身水肿？（2)尿的变化,包括水尿、血尿等。（3)发病诱因及有無腰痛、心慌、气短等伴随症状？（4）饮食、睡眠、大便、体重变化状况。2.诊断通過(1)与否到醫院看過？做過哪些检查？（2）治疗状况怎样？其他有关病史：1.药物過敏史。2。有关其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。【关节痛】男性，15岁,游走性双膝关节疼痛1個月.（诊断:痹证；風湿性关节炎）現病史1。根据主诉及有关鉴别問询。（1）关节疼痛的性质和特點:游走性大关节紅、肿、痛。（2）关节外体現:发热、咽痛、心肌炎（心悸等)、皮下結节和皮肤环形紅斑。(3)发病前上呼吸道感染病史。(4）小关节有無肿胀和晨僵。（5）饮食、睡眠、二便及体重变化状况。2。诊断通過(1)与否到醫院看過？做過哪些检查?（2)治疗状况怎样？有关病史：1.药物過敏史.2。与该病有关的其他病史：既往結核病、風湿病史.【消瘦】女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。(诊断：甲状腺功能亢進症）現病史1。根据主诉及有关病史問询（1)体重下降多少?每曰饮食多少？比平時增長多少？与否与体力活動增長或妊娠有关？（2)心悸发生時间与活動的关系，脉率快慢和与否规整,睡眠時脉率怎样?(3)发病诱因及有無出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、頭痛等伴随症状。（4)二便及睡眠变化.2。诊断通過：（1）与否到醫院看過？做過哪些检查？

（2）治疗状况怎样？其他有关病史1。药物過敏史。2.与该病有关的病史：結核病、肿瘤病、糖尿病史及月經婚育史、家族史.【意识障碍】女性，30岁，农民，晨起发現昏迷伴口唇樱桃紅色2小時。(诊断：一氧化碳中毒)現病史1。根据主诉及有关鉴别問询（1）昏迷发生前病人状况，昏迷伴随体現（如发热、呕吐、口唇樱桃紅色，提醒一氧化碳中毒）,发現時的現場和周围状况（如室内煤火炉,药瓶，呕吐物等），有無同步发病者?(2)有無其他中毒或自杀也許？（3）有無二便失禁和外伤状况？2.诊断通過（1）与否到急救站看過?（2)与否給氧治疗？其他有关病史1.药物過敏史。2。与该病有关的病史：既往有無类似发作状况？肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史。外伤史、精神异常和吸毒史。【谵妄】女性，65岁，农民，慢性咳嗽、咳痰30年，活動後心悸、呼吸困难3個月，加重伴谵妄1天。（诊断：慢性支气管炎急性发作、慢性肺源性心脏病、心功能III级、慢性呼吸功能衰竭、肺性脑病）現病史1.根据主诉及有关鉴别問询（1）谵妄起病方式（逐渐发生），谵妄症状（失眠、昼夜颠倒、烦躁、躁動）,伴随症状(如发绀、咳嗽、咳痰、呼吸困难、心悸、智力、定向力障碍、神經变化及肌肉震颤）。(2)谵妄诱因镇静药应用，肺内感染的加重（发热、咳嗽咳痰程度，粘稠度，与否易咳出）。（3)饮食、二便、睡眠及体重变化。2.诊断通過(1）与否到醫院看過？(2)诊断通過怎样？其他有关病史1.药物過敏史.2。与该病有关的其他病史：既往有無类似发作，有無心脏病、高血亚、肝硬化、糖尿病、甲亢及吸毒史，家族有無类似病人。【躁狂】男性，35岁，剧烈頭痛伴惡心、呕吐1小時，谵妄半小時.(诊断：急性黄疸性肝炎、肝性脑病)（一）現病史1。根据主诉及有关鉴别問询：（1）有無食欲不振、腹胀，与否伴随肝区疼痛、厌油食?有無返酸嗳气、上腹部疼痛（排除胃拾二指肠、胰腺、胆囊胆道疾病）？大便颜色（排除梗阻性黄疸）、尿色及尿量（排除溶血）。伴随症状(性格变化，行為异常，应答精确度及速度快慢，睡眠障碍，定向力，理解力，時、地、人概念，简朴计算能力，書写能力与否正常）有無肝震颤。（2）躁狂诱因（用药如镇静药、利尿药等。消化道出血，呕吐、腹泻,感染等）.(3）饮食、睡眠、二便及体重变化状况.2。诊断通過(1）与否就诊過?（2)治疗状况怎样？其他有关病史1。药物過敏史.2。与该病有关的其他病史，既往有無躁狂发作史，有無慢性肝炎、胆囊、胰腺疾病,有無血液疾病，有無精神病史及吸毒史,家族中有無类似疾病。【血尿】男性，25岁，右侧腰痛，肉眼血尿1天。(诊断：血证；右肾結石）現病史1。根据主诉及有关鉴别問询：（1)腰痛部位、性质及特點：左、右侧肾区，阵发性锐痛，有無放散。（2)生活习惯：与否饮水，缺乏活動;喜欢含钙饮食.（3)伴随症状:有無发热、浮肿，有無尿路刺激症状。2.诊断通過:（1)与否到醫院看過?做過那些检查？(2）治疗状况怎样？其他有关病史1。药物過敏史.2。与该病有关的其他病史：既往肾炎史、阑尾炎史、胆囊炎史等。【多尿】男性，21岁,多尿，烦渴2個月。（诊断：尿崩症）現病史1.根据主诉及有关鉴别問询（1)每曰尿量多少（多尿指每曰尿量多于2500ml）？昼夜变化？是持续性多尿還是间歇性多尿？（2）尿量与烦渴多饮的关系,每曰饮水量。（3)有無颅脑外伤等诱发原因及有無失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状？（4)大便、睡眠、体重变化。2。诊断通過(1)与否到醫院看過？做過那些检查？（2）治疗状况怎样？其他有关病史1.药物過敏史。2.与该病有关的其他病史：颅内肿瘤或全身肿瘤史，慢性肾脏病史，家族遗传病史。【少尿】男性，32岁，惡心、呕吐、無尿3天。(诊断：急性肾衰竭)現病史1。根据主诉及有关鉴别問询(1)每曰尿量多少（無尿指每曰尿量少于100ml）?每曰饮水量多少,与否口渴？（2）有無发热及感染史？(3)与否伴有心功能异常体現及消化系统变化，如：气促、胸闷、頭晕，食欲下降，黄疸、腹泻？(4)与否有体液平衡异常及精神、神經系统变化？有無腹