院感管理制度专项培训

院感管理制度专项培训一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法律法规及规范性文件，结合医院实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及人员，包括临床科室、医技科室、行政后勤部门、实习进修人员、保洁人员、护工等。（三）基本原则1.预防为主原则：采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.标准预防原则：认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。3.分级管理原则：根据医院感染的风险程度，对不同科室、部门实施分级管理。4.持续质量改进原则：不断完善医院感染管理工作，持续提高医院感染防控水平。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成医院感染管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及医院感染管理专职人员等组成。2.职责（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（3）研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。（4）研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。（5）研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.人员配备医院应设置医院感染管理部门，配备医院感染管理专职人员，人员数量应与医院规模、性质和任务相适应。2.职责（1）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。（2）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。（3）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。（4）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。（5）对传染病的医院感染控制工作提供指导。（6）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。（7）对医院感染暴发事件进行报告、调查、分析，并提出控制措施和整改建议。（8）参与抗菌药物临床应用的管理工作。（9）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。（10）组织开展医院感染预防与控制方面的培训工作。（11）参与医院感染防控相关科研工作。（12）完成医院感染管理委员会交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组1.组成各临床科室、医技科室应成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，科室兼职医院感染监控医师和护士为成员。2.职责（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科室特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。（2）对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，及时发现问题并采取有效控制措施。（3）监督检查本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度等医院感染管理规章制度的情况。（4）对本科室医院感染事件进行调查、分析，并及时报告医院感染管理部门。（5）组织本科室医务人员参加医院感染管理知识培训。（6）负责本科室医疗废物的分类收集、登记及管理工作。（7）配合医院感染管理部门开展各项医院感染防控工作。三、医院感染监测（一）监测类型1.医院感染病例监测（1）临床科室应及时报告医院感染病例，医院感染管理专职人员对报告的病例进行核实、调查、分析，并填写医院感染病例登记表。（2）医院应定期对医院感染病例进行汇总分析，了解医院感染的发病率、患病率、感染部位、病原体等情况，为医院感染防控措施的制定和调整提供依据。2.目标性监测（1）根据医院实际情况，确定重点科室、重点部位、重点人群等进行目标性监测。（2）对重点科室如重症医学科、新生儿科、血液科等，重点监测呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等医院感染的发生情况。（3）对重点部位如手术切口、下呼吸道、泌尿道等，监测其感染率及危险因素。（4）对重点人群如长期住院患者、免疫功能低下患者、接受侵入性操作患者等，进行针对性监测。3.环境卫生学监测（1）包括空气、物体表面、医务人员手、医疗器械、消毒灭菌效果等方面的监测。（2）按照规定的采样方法和频率进行采样送检，监测结果应符合国家相关标准要求。（3）对监测结果进行分析，发现问题及时采取整改措施，确保医院环境符合医院感染防控要求。（二）监测方法1.医院感染病例报告（1）临床医师发现医院感染病例后，应在24小时内填写医院感染病例报告卡，报送医院感染管理部门。（2）医院感染管理部门接到报告后，应及时进行核实、调查，并在规定时间内完成网络直报。2.目标性监测数据收集（1）由科室兼职医院感染监控医师和护士负责收集本科室目标性监测相关数据，如患者基本信息、诊疗过程、感染发生情况等。（2）医院感染管理专职人员定期对收集的数据进行审核、整理和分析。3.环境卫生学监测采样（1）由医院感染管理部门或委托具有资质的第三方检测机构按照相关标准进行采样。（2）采样人员应严格遵守无菌操作原则，确保采样过程规范、准确。（三）监测资料分析与反馈1.医院感染管理部门定期对监测资料进行分析，绘制医院感染发病率、患病率等趋势图，分析医院感染的变化趋势及影响因素。2.将分析结果及时反馈给医院感染管理委员会、各科室及相关部门，针对存在的问题提出改进建议和措施。3.各科室根据反馈意见，制定并实施相应的整改措施，持续改进医院感染防控工作。四、消毒隔离（一）消毒灭菌原则1.根据物品的性能及病原体的特性，选择合适的消毒或灭菌方法。2.严格执行消毒灭菌操作规程，确保消毒灭菌效果。3.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。（二）消毒方法1.物理消毒法（1）热力消毒灭菌：包括干热灭菌、湿热灭菌等。如压力蒸汽灭菌用于耐高温、耐湿的医疗器械、器具和物品的灭菌；干热灭菌用于耐高温的玻璃、陶瓷等物品的灭菌。（2）紫外线消毒：用于空气和物体表面的消毒。紫外线灯应定期清洁，保持表面清洁，每周用75%乙醇棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。（3）微波消毒：用于食品、餐具等的消毒。（4）电离辐射消毒：用于一次性医疗卫生用品等的消毒。2.化学消毒法（1）含氯消毒剂：常用的有漂白粉、次氯酸钠等，适用于物体表面、分泌物、排泄物等的消毒。使用时应注意有效氯浓度、作用时间等。（2）过氧乙酸：具有强氧化作用，能杀灭各种微生物。适用于耐腐蚀物品、环境等的消毒。（3）戊二醛：用于医疗器械的浸泡消毒。使用时应注意浓度、浸泡时间等。（4）碘伏：用于皮肤、黏膜的消毒。（5）乙醇：用于皮肤消毒，浓度一般为75%。（三）隔离措施1.隔离种类（1）接触隔离：适用于经接触传播的疾病，如多重耐药菌感染等。（2）空气隔离：适用于经空气传播的疾病，如肺结核、麻疹等。（3）飞沫隔离：适用于经飞沫传播的疾病，如流感、百日咳等。2.隔离要求（1）在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径，采取相应的隔离措施。（2）隔离病房应标识明确，配备必要的隔离设施和防护用品。（3）医务人员进入隔离病房时，应严格遵守隔离技术规范，正确穿戴防护用品。（4）患者的安置应遵循"单间隔离"原则，无条件时可进行同种病原体感染患者的同室安置。（5）隔离患者的物品、分泌物、排泄物等应严格按照消毒隔离要求进行处理。（四）医疗废物管理1.分类收集（1）医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。（2）科室应设置医疗废物专用包装袋、利器盒等，按照分类标准对医疗废物进行收集。（3）严禁将医疗废物混入生活垃圾。2.登记与交接（1）科室对医疗废物的产生量、种类、交接时间等进行登记，登记资料至少保存3年。（2）医疗废物由专人负责收集、运送，与医疗废物处置单位进行交接，双方签字确认。3.暂存与处置（1）医院应设置医疗废物暂存处，暂存时间不得超过2天。（2）医疗废物暂存处应定期消毒，保持清洁卫生。（3）医疗废物应按照国家有关规定交由有资质的医疗废物处置单位进行无害化处理。五、无菌操作技术（一）基本原则1.环境清洁：操作前应清洁操作区域，减少微生物污染。2.人员准备：操作人员应穿戴清洁的工作服、口罩、帽子等，修剪指甲，洗手。3.物品准备：无菌物品应存放于无菌容器或无菌包内，标明名称、有效期等。无菌物品与非无菌物品应分开放置。4.操作过程：严格遵守无菌操作原则，避免交叉感染。如进行无菌操作时，应在无菌区域内进行，操作时手臂应保持在腰部水平以上，不可跨越无菌区域。（二）无菌技术操作流程1.无菌持物钳的使用（1）无菌持物钳应浸泡在盛有消毒液的大口容器内，液面应超过轴节以上23cm或镊子长度的1/2。（2）取放无菌持物钳时，应将钳端闭合，不可触及容器边缘及液面以上的容器内壁。（3）使用时应保持钳端向下，不可倒转向上。（4）无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能夹取非无菌物品。（5）无菌持物钳及容器应定期消毒，干式保存的无菌持物钳每4小时更换一次。2.无菌容器的使用（1）打开无菌容器时，应将容器盖内面向上置于稳妥处，或拿在手中。（2）用无菌持物钳从无菌容器内夹取无菌物品时，不可触及容器边缘。（3）无菌容器应每周消毒一次。3.无菌包的使用（1）无菌包应注明名称、灭菌日期，并按有效期先后顺序摆放。（2）打开无菌包时，应先查看名称、灭菌日期等，无误后将无菌包放在清洁、干燥、平坦的操作台上，解开系带，将包布四角抓住，依次打开。（3）用无菌持物钳夹取所需物品，放在无菌区域内。（4）如无菌包内物品未用完，应按原折痕包好，注明开包日期及时间，有效期为24小时。4.铺无菌盘（1）无菌盘应保持清洁干燥，避免潮湿。（2）铺无菌盘时，应使用无菌持物钳夹取无菌治疗巾，将治疗巾双折铺于治疗盘上，上面一层向远端呈扇形折叠，开口边向外。（3）放入无菌物品后，将上层治疗巾覆盖于物品上，上下层边缘对齐，开口处向上反折。（4）无菌盘应在4小时内使用。（三）注意事项1.进行无菌操作时，如有违反无菌原则，必须立即更换无菌物品，重新进行操作。2.无菌物品一经取出，即使未用，也不可再放回无菌容器内。3.无菌操作过程中，如无菌物品疑有污染或已被污染，应予更换并重新灭菌。六、抗菌药物合理应用（一）抗菌药物使用原则1.严格掌握抗菌药物使用指征，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。2.能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的不用两种，轻度或中度感染一般不联合使用抗菌药物。3.避免无指征的预防用药，预防用药应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间都可能发生的感染。（二）抗菌药物分级管理1.非限制使用级抗菌药物经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用级抗菌药物与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。3.特殊使用级抗菌药物具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。（三）抗菌药物使用管理1.抗菌药物临床应用实行分级管理制度，医生应根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果，按照抗菌药物分级管理原则，选择合适的抗菌药物，并在病历中记录使用理由。2.医院药事管理委员会定期对医院抗菌药物使用情况进行分析评估，对抗菌药物使用趋势进行监测，及时发现问题并采取干预措施。3.医院感染管理部门应参与抗菌药物临床应用的管理工作，对医院感染患者的抗菌药物使用情况进行监测、分析，提出合理使用建议。4.医务人员应接受抗菌药物合理应用培训，提高抗菌药物合理使用水平。（四）抗菌药物使用监测与评价1.医院定期对各科室抗菌药物使用情况进行统计分析，包括抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率等指标。2.根据监测结果，对不合理使用抗菌药物的科室和个人进行通报批评，并采取相应的处罚措施。3.持续改进抗菌药物使用管理工作，不断提高抗菌药物合理应用水平。七、职业卫生安全防护（一）防护原则1.标准预防原则：认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，在接触上述物质时，必须采取防护措施。2.基于传播途径的额外预防：根据疾病的传播途径，如空气传播、飞沫传播、接触传播等，采取相应的隔离和防护措施。（二）防