长沙医保患者管理制度

长沙医保患者管理制度一、总则（一）目的为加强长沙医保患者就医管理，规范医疗服务行为，保障医保基金合理使用，维护医保患者合法权益，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于长沙地区所有与医保部门签订服务协议的医疗机构以及在本机构就医的医保患者。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家及长沙地区医保相关法律法规、政策规定，规范医保服务行为。2.诚信服务原则：医疗机构及其工作人员应诚实守信，为医保患者提供优质、高效、合理的医疗服务。3.保障权益原则：切实保障医保患者的就医权利，确保患者得到及时、准确的医疗服务和费用结算。4.基金安全原则：加强医保基金管理，防止基金浪费和流失，确保医保基金合理使用。二、医保患者就医流程（一）挂号就诊1.医保患者持有效医保凭证（医保卡、医保电子凭证等）前往医疗机构挂号处挂号，挂号时应告知工作人员为医保患者。2.挂号人员根据患者医保类型（职工医保、居民医保等）进行挂号，并在挂号系统中准确录入患者医保信息。（二）就诊1.患者持挂号凭证到相应科室就诊，医生应认真询问病史、进行体格检查等，按照临床诊疗规范为患者提供合理的诊断和治疗方案。2.在诊疗过程中，医生应严格掌握医保目录范围，优先使用医保目录内药品、诊疗项目和医疗服务设施。对于医保目录外的药品、诊疗项目等，应事先征得患者或其家属同意，并签字确认。（三）缴费结算1.患者在就诊结束后，到收费处办理缴费结算手续。收费人员应根据患者的医保报销政策，准确计算医保报销金额和患者个人自付金额。2.医保报销部分由医疗机构与医保部门进行结算，患者只需支付个人自付部分费用。收费人员应向患者提供详细的费用清单，包括医保报销明细、个人自付明细等。（四）出院结算（适用于住院患者）1.患者出院时，医院应及时办理出院结算手续。结算人员按照医保政策计算医保报销金额和患者个人自付金额，并与患者或其家属进行核对。2.医保报销部分由医院与医保部门结算，患者结清个人自付费用后办理出院手续。医院应向患者提供出院小结、费用清单等相关资料。三、医保患者身份识别与信息管理（一）身份识别1.医疗机构工作人员在患者就医的各个环节，应认真核对患者医保凭证，确保就医患者身份与医保信息一致。2.采用多种方式进行身份识别，如通过医保系统读取医保凭证信息、人工核对患者身份证等有效证件信息等。（二）信息管理1.医疗机构应建立健全医保患者信息管理制度，妥善保管患者医保信息，确保信息安全。2.准确、及时地在医保系统中录入患者就医信息，包括挂号、就诊、检查、检验、治疗、用药、收费、结算等环节的信息，保证信息的完整性和准确性。3.定期对医保患者信息进行核对和清理，防止信息错误或重复。对于患者信息变更的情况，应及时在医保系统中进行更新。四、医保目录管理（一）药品目录管理1.医疗机构应严格按照长沙医保药品目录进行药品采购、使用和管理。2.定期对药品目录进行更新学习，确保医护人员了解最新的医保药品政策。对于医保目录内的药品，应优先使用，不得随意替换为目录外药品。3.建立药品使用监测制度，对医保目录内药品的使用情况进行统计分析，防止不合理用药和滥用药品。（二）诊疗项目目录管理1.熟悉长沙医保诊疗项目目录，按照目录规定提供诊疗服务。2.对于新增诊疗项目，应及时向医保部门申请备案，经批准后方可纳入医保支付范围。3.在诊疗过程中，严格掌握诊疗项目的适应症和禁忌症，确保诊疗项目的合理使用。（三）医疗服务设施目录管理1.按照医保医疗服务设施目录为患者提供相应的设施服务。2.加强对医疗服务设施的维护和管理，确保设施正常运行，为患者提供良好的就医环境。五、医保费用结算管理（一）结算方式1.医疗机构与医保部门的结算方式按照长沙地区医保政策规定执行，一般包括月度结算、季度结算等。2.医疗机构应按时向医保部门报送医保费用结算报表，提供准确的医保报销明细和相关资料。（二）结算审核1.医保部门对医疗机构报送的医保费用结算报表进行审核，审核内容包括就医人员身份、诊疗项目、药品使用、收费标准等是否符合医保政策规定。2.医疗机构应积极配合医保部门的审核工作，提供必要的资料和解释说明。对于审核中发现的问题，应及时整改。（三）结算争议处理1.如医疗机构与医保部门在结算过程中发生争议，双方应按照规定的程序进行沟通协商。2.协商不成的，可以通过行政复议、行政诉讼等途径解决。在争议解决期间，医疗机构应按照医保部门的要求继续做好医保服务工作。六、医保患者医疗服务管理（一）医疗质量管理1.医疗机构应加强医疗质量管理，建立健全医疗质量控制体系，确保医疗服务质量。2.严格执行临床诊疗规范和操作规程，提高医疗服务的安全性和有效性，减少医疗事故和差错的发生。（二）医疗服务监督1.设立医保服务监督岗位或部门，负责对医保患者就医过程中的医疗服务进行监督检查。2.定期收集医保患者的意见和建议，对医疗服务中存在的问题及时进行整改，不断提高患者满意度。（三）医保政策宣传1.医疗机构应通过多种形式向医保患者宣传医保政策，包括医保报销范围、报销比例、就医流程、结算方式等。2.在医院显著位置设置医保政策宣传栏，发放医保政策宣传资料，为患者提供咨询服务，确保患者了解医保政策。七、医保违规行为处理（一）违规行为界定1.医疗机构及其工作人员在医保服务过程中，存在以下行为之一的，属于医保违规行为：挂床住院、分解住院等骗取医保基金行为。伪造、篡改医疗文书，虚报、多报医保费用。串换药品、诊疗项目、医疗服务设施等骗取医保基金。诱导、协助患者冒名就医、虚假就医。违反医保目录规定，超目录范围用药、诊疗、收费。其他违反医保政策规定的行为。（二）处理措施1.对于发现的医保违规行为，医保部门将根据情节轻重给予以下处理：责令限期整改。追回违规骗取的医保基金。处以违规金额一定比例的罚款。暂停医保服务协议，限期整改后验收合格方可恢复服务。解除医保服务协议，取消医保定点资格。2.对于涉及违规行为的医疗机构工作人员，医保部门将通报批评，并建议所在单位给予相应的纪律处分；情节严重的，依法追究法律责任。（三）申诉与复议1.医疗机构对医保部门的违规处理决定有异议的，可以在规定期限内向医保部门提出申诉。2.医保部门应及时受理申诉，并进行调查核实。如申诉成立，应撤销或