北京市基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南

北京市基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南

（试行）

目录

北京市基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南..........1

附件1基层医疗机构诊疗应具备的条件................16

附件2高血压基层管理路径..........................22

附件3糖尿病基层管理路径..........................38

附件4冠心病基层管理路径..........................50

附件5脑卒中基层管理路径..........................57

北京市基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南

（试行）

为加快建立北京市基层首诊、双向转诊、急慢分治、上

下联动的分级诊疗模式，形成“首诊在社区、转诊到医院、

康复回社区”的有序就医格局，为居民提供方便、快捷、连

续、综合的健康管理及家庭医生签约服务，最终实现人人享

有基本医疗卫生服务的目标，根据相关诊疗规范及文件，制

定北京市基层医疗机构高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四

类慢性非传染性疾病（四类慢病）诊疗及转诊指南。

一、四类慢病诊疗及转诊指南适用机构范围

基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南适用范围：社区

卫生服务中心（站），乡镇卫生院，村卫生室，门诊部，医

务室，诊所。二级及以上医疗机构，中央国家机关和军队举

办的社区卫生服务中心（站）、门诊部、医务室、诊所可参

照本指南执行。

二、四类慢病基层医疗机构诊疗指南

（一）四类慢病诊疗原则

1.以人为本。建立以患者为中心的服务理念，坚持基层

医疗服务的公益性，以便民惠民、社会效益为第一准则，方

便群众看病就医。

2.政策引导。通过政策引导的方式，促进四类慢病患者

1

自愿到基层诊疗。

3.城乡统筹。合理配置医疗资源和布局，推动城市和农

村医疗服务能力均衡发展。

4.创新机制。兼顾群众、医疗机构、医务人员等各方的

权益，充分体现基层医务人员的劳动价值，调动基层医务人

员工作积极性。

（二）四类慢病诊疗基本条件

符合以下基本条件的四类慢病患者，可以在基层医疗机

构进行诊疗：

1.诊断明确的患者；

2.治疗方案明确，适合在基层医疗机构诊疗或居家口服

药物者；

3.病情稳定，适合在基层医疗机构康复者；

4.伴随并发症治疗后病情稳定者。

（三）四类慢病诊疗流程

L居民持健康卡（或医保卡）到基层医疗机构就诊。

2.为居民建立或完善健康档案，提供健康自测服务项

目。

3.引导居民自愿签订家庭医生服务协议、明确家庭医生

服务团队，约定服务内容。

4.提供健康咨询、健康体检、健康评估、健康指导。

5.提供常规诊疗服务。

2

6.病情稳定患者，可预约下次服务；对病情急性期或危

重症患者，由基层医疗机构为其提供预约转诊服务（门诊或

住院）。

图1:四类慢病诊疗流程图

三、四类慢病基层医疗机构转诊指南

（-）转诊基本原则

1.分级诊疗原则

急性期、怀疑或者靶器官损害等基层医疗机构不能处理

者，根据病情实施逐级转诊；经上级医院诊断明确、治疗后

病情稳定、进入恢复期、符合下转指征的患者，则转回基层

医疗机构接受慢病管理、康复、护理支持与管理。

2.就近转诊原则

根据医疗机构区域布局，应按方便、及时、快捷的原则

就近转诊，有特殊约定（医联体内）转诊关系的除外。

3.自主选择原则

3

基层医疗机构引导转诊时应当尊重患者的知情权，认真

介绍转往的二级及以上医院情况，由患者自主选择是否转诊

及转往的医院。

(-)转诊工作要求

L基层医疗机构

(1)各基层医疗机构成立转诊办公室，并指定专人负责,

对外公布转诊办公室电话。

(2)制订合理便捷的转诊流程和相关制度，逐步建立符

合自身实际的可追踪、可调控、可监管的转诊平台。

(3)实行转诊前基层医疗机构诊疗负责制。对于需要转

诊的患者，由转出医疗机构负责联系相应的转入医院，并负

责向转入医院提供患者的病史、病历、诊治情况。

(4)转诊患者优先获得转入医疗机构的门诊与住院服

务。

(5)经治疗后病情稳定，二级及以上医院转回基层医疗

机构的患者，由基层医疗机构继续给予治疗及康复。

(6)择期上转的四类慢病患者在患者或家属自愿的原则

下，由基层医疗机构协助转诊。

2.二级及以上医院(含专科、中医、中西结合、妇幼保

健院等医院)。

按照《北京市卫生局关于全面开展大型医院与基层医疗

卫生机构转诊预约工作的通知》(京卫医字(2011)258号)

4

要求，做好如下工作。

(1)二级及以上医院要设立专职机构或指定部门，统一

协调和规范管理双向转诊工作。制定具体实施方案，畅通渠

道，减少环节，明确流程，为转诊患者提供方便。

(2)二级及以上医院在相应科室按一定比例动态预留门

诊号及用于接收基层医疗机构上转的四类慢病住院患者病

床，对基层医疗卫生机构转诊患者优先安排诊疗和住院。

(3)二级及以上医院可通过会诊、预约等形式为基层医

疗机构的转诊患者开通绿色通道。

图2：基层医疗机构患者上转流程图

四、四类慢病转诊指征及急症基层治疗原则

5

参考《北京市分级诊疗制度建设2016-2017年度的重点

任务》（京卫医（2016）113号）中《高血压、糖尿病、冠

心病、脑血管病等四类慢性疾病医联体内双向转诊基本标

准》基础上，结合《全科医学科诊疗常规2012版》内容制

定以下原则。

（一）高血压病转诊指征及急症基层处理原则

1.高血压上转指征

（1）基层医疗机构初诊的高血压患者，如有以下情况之

―**•

①怀疑有心脑血管合并症或进行性靶器官损害的患者

（如心肌梗死、不稳定性心绞痛、心衰加重、肺水肿、子痫、

高血压脑病、脑卒中、致命性动脉出血或主动脉夹层等）。

②多次测量血压水平达三级或血压未达到三级但需要

进一步评估治疗。

③怀疑合并犯器官损害需要进一步评估治疗。

④怀疑有白大衣性高血压，需要明确诊断者。

⑤怀疑继发性高血压需进一步检查者。

⑥妊娠和哺乳期妇女。

（2）在基层医疗机构随访的高血压患者，如有以下情况

之一：

①难治性高血压：即在改善生活方式基础上，应用了

足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）治疗1个月

6

以上血压仍未达标（收缩压e140和/或舒张压＞90mniHg）,

或至少需要4种药物才能使血压达标。

②血压控制平稳患者，再次出现血压升高并难以控制。

③血压波动较大，临床处理有困难。

④随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重。

⑤患者服用降压药物后出现不能解释或难以处理的不

良反应。

⑥高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。

⑦规律药物治疗随访两次，血压控制效果不满意。

2.高血压下转指征

（1）诊断明确，血压控制达标（收缩压＜140和/或舒张压

＜90mmHg）。

（2）治疗方案确定，适合在社区诊疗或居家口服药物，

且药品可在社区获得。

（3）伴随临床情况已控制稳定。

3•高血压急症基层处理原则

对于高血压急症患者，基层医疗机构医务人员按照高血

压急症处理原则（详见附件2）维护生命体征平稳，尽快联

系急救中心转诊。

（-）糖尿病患者转诊指征及急性并发症基层处理原则

L糖尿病上转指征

（1）初次发现的血糖异常。

7

（2）已诊断糖尿病病因和分型不明确者。

（3）儿童和35岁以下起病的糖尿病患者。

（4）糖尿病患者备孕及妊娠和哺乳期妇女血糖异常者；

妊娠糖尿病。

（5）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴

有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血

糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。

（6）糖尿病合并急慢性感染。

（7）空腹血糖211.1mmol/L或随机血糖，16.7mmol/L

或糖化血红蛋白29%的糖尿病患者。

（8）血糖、血压、血脂治疗3个月不达标者。

（9）糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、

糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效

评估在基层医疗机构处理有困难者。

（10）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急

救治者（急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；

糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病

变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足）。

（11）反复低血糖发作或血糖波动较大，基层医疗机构

处理困难，或需要制定胰岛素控制方案者或原有治疗方案需

要调整者。

（12）出现降糖药物不良反应难以处理者。

8

（13）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年由全科医

师进行随访评估。

（14）基层医疗机构医生判断患者合并需二级及以上医

院处理的情况或疾病时。

（15）围手术期血糖管理。

（16）年龄265岁有多种疾病存在或服用多种药物的糖

尿病患者。

2,糖尿病下转指征

（1）已明确诊断和确定治疗方案、血糖控制稳定。

（2）糖尿病急性并发症经治疗病情稳定后。

（3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效

评估，且病情已得到稳定控制，近期不进行方案调整。

3.糖尿病急性并发症基层处理原则

对于糖尿病急性并发症患者，基层医疗机构医务人员按

照糖尿病急性并发症处理原则（详见附件3）维护生命体征

平稳，尽快联系急救中心转诊。

（三）冠心病转诊指征及急症基层处理原则

L冠心病上转指征：

（1）可疑心肌梗死。

（2）不稳定心绞痛。

（3）首次发生心绞痛。

（4）无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变。

9

（5）新发现的心律失常。

（6）首次发现的陈旧性心肌梗死。

（7）急性心力衰竭（包括新发和慢性心力衰竭恶化）。

（8）需要作进一步检查确诊或评估者（运动试验、核素

成像检查、超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影

检查等）。

（9）冠心病诊断明确，病情需要进一步治疗（包括介入

或外科手术）者。

（10）血运重建（包括介入治疗和外科搭桥手术）术后

症状复发或出现治疗相关并发症。

（11）治疗效果不理想，需要调整治疗方案者，例如：

①抗心律失常药物调整。

②血糖、血脂和血压等危险因素控制不理想，需要药

物调整。

③介入治疗后需要药物调整。

④外科搭桥手术后需要药物调整。

⑤抗血小板和抗血栓药物调整。

（12）稳定型心绞痛出现发作频率增加，胸痛加重，持

续时间延长；或伴发严重并发症时，维持生命体征稳定；或

胸痛伴新出现的左、右束支传导阻滞者。

（13）反复心绞痛发作，心电图有或无ST段压低，但有

明显心衰症状或合并严重心率失常者。

10

（14）急性冠脉综合征患者。

（15）他汀类药物治疗LDL-C达标困难或有不良反应，

抗血小板药物调整者。

2.冠心病下转指征

（1）已明确诊断，确定药物治疗方案，和/或完成血运

重建（包括介入和外科搭桥手术），心肌缺血症状控制。

（2）合并心衰和心律失常的患者经治疗后病情稳定。

（3）合并手术相关并发症的患者经治疗后病情稳定。

（4）适合在基层医疗机构诊疗或居家口服药物，且药品

可在基层医疗机构获得。

3.冠心病急症基层处理原则

对于冠心病急症患者，基层医疗机构医务人员按照冠心

病急症处理原则（详见附件4）维护生命体征平稳，尽快联

系急救中心转诊。

（四）脑卒中病转诊指征及急症基层处理原则

L脑卒中上转指征

（1）基层医疗机构初诊的脑血管病患者，如有以下情况

之一：

①首次出现脑血管病症状（面舌瘫、一侧肢体无力或麻

木；一侧面部麻木或口角歪斜；言语表达或理解障碍、一侧

或双眼视力丧失或模糊、复视、眩晕伴呕吐等）。

11

②突然出现的剧烈头痛，伴有恶心、呕吐或意识水平下

降。

③意识障碍或抽搐。

④经基层医疗机构脑血管病危险因素筛查确定为脑血

管病（极）高危者。

⑤45岁以下青年卒中患者或需要接受介入诊疗的患者。

（2）基层医疗机构随访的脑血管病患者，如有以下情况

之一：

①随访时发现原有症状进行性加重。

②随访时出现新的症状或重要并发症（含认知、情感障

碍）。

③随访3月后脑血管病危险因素干预仍不达标者。

④因药物副作用不能坚持原治疗方案，需进行调整者。

⑤需定期进行必要的神经系统检查、影像等相关项目的

复查者（如CTA、MRA、DSA等）。

2.脑卒中下转指征：

（1）诊断明确，治疗后病情稳定。

（2）治疗方案确定，适合在基层医疗机构诊疗或居家口

服药物，且药品可在基层获得。

（3）伴随临床情况已控制稳定。

（4）需要继续康复治疗者。

3.脑卒中急症患者基层处理原则

12

对于脑卒中急症患者，基层医疗机构医务人员按照脑卒

中急症处理原则（详见附件5）维护生命体征平稳，尽快联

系急救中心转诊。

五、附件

附件1基层医疗机构诊疗应具备的条件

附件2高血压基层管理路径

附件3糖尿病基层管理路径

附件4冠心病基层管理路径

附件5脑卒中基层管理路径

六、参考资料

（一）正文参考资料

1.《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》（国

办发（2016）26号）

2.关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知（国

医改办发（2016：1号文件）

3.全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）国

办发（2015）14号

4.《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发

（2015）70号文件）

5.《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发

（2011）23号文件）

6.《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意

13

见》（中发[2009]6号）

7,关于规范社区卫生服务双向转诊管理工作的通知（京

卫妇社字[2007]19号文件）

8.《城市社区卫生服务中心、站基本标准》（卫医发

[20061240号文件）

9.《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》（卫妇社

发[2006]239号文件）

10.《关于开展对口支援社区卫生服务工作的意见》（京

卫医字[20061172号文件）

11.《北京市卫生局关于全面开展大型医院与基层医疗

卫生机构转诊预约工作的通知》（京卫医字（2011）258号）

12.《北京市分级诊疗制度建设2016-2017年度的重点

任务》（京卫医（2016）113号）

（-）附件参考资料

1.中国高血压基层管理指南（2014修订版）

2.中国2型糖尿病防治指南（2013基层版）

3.《全科医学科诊疗常规2012版》，中国医药出版社

4.《临床诊疗指南-神经病学分册》（2012版），中华医

学会编著，人民卫生出版社

5.《中国脑血管病防治指南》（2010版）

14

附件1:

基层医疗机构诊疗应具备的条件

一、基本条件

为满足辖区居民在基层医疗机构对基本医疗和基本公

共卫生服务的需求，根据卫生部和国家中医药管理局制定的

《城市社区卫生服务中心、站基本标准》（卫医发［20061240

号文件）规定，结合北京市的实际情况，基层医疗机构应具

备以下基本条件：

（一）社区卫生服务中心

1.床位

根据服务范围和人口合理配置，至少设日间观察床5张。

根据当地医疗机构设置规划，可设一定数量的以护理康复、

临终关怀为主要功能的病床。设病床的，配备与之相应的病

床单元设施。

2,科室设置至少设有以下科室

（1）临床科室：全科诊室、中医诊室、康复治疗室、抢

救室、预检分诊室（台）等。

（2）预防保健科室：预防接种室、儿童保健门诊、妇女

保健门诊、计划生育指导室、重症精神病人管理室、健康教

育室，结核病监化室等。

（3）医技及其他科室：检验室、B超室、心电图室、药

15

房、治疗室、处置室、观察室、健康信息管理室、消毒间等。

3.设备

（1）诊疗设备

诊断床、听诊器、血压计或电子血压计、体温计、观片

灯、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、电动吸引

器、简易手术设备、可调式输液椅、手推式抢救车及抢救设

备、脉枕、针灸器具、火罐。运动治疗和功能测评类等基本

康复训练和理疗设备。

（2）辅助检查设备

心电图机、B超、显微镜、离心机、血球计数仪、尿常

规分析仪、生化分析仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、

中药饮片调剂设备、高压蒸汽消毒器等必要的消毒灭菌设

施。

（3）预防保健设备

妇科检查床、妇科常规检查设备、身长（高）和体重测

查设备、听（视）力测查工具、电冰箱、疫苗标牌、紫外线

灯、冷藏包。

（4）健康教育及其他设备

健康教育影像设备、计算机及打印设备、电话等通讯设

备，健康档案、医疗保险信息管理与费用结算有关设备等。

（二）社区卫生服务站

1.床位

16

可以设日间观察床1张。

2.科室

至少设有以下科室：全科诊室、治疗室、处置室、健康

信息管理室。

3.设备

（1）基本设备

诊断床、听诊器、血压计或电子血压计、体温计、心电

图机、观片灯、体重身高计、血糖仪、出诊箱、治疗推车、

急救箱、供氧设备、电冰箱、脉枕、针灸器具、火罐、高压

蒸汽消毒器等必要的消毒灭菌设施、药品柜、档案柜、电脑

及打印设备、电话等通讯设备、健康教育影像设备。

（2）有与开展的工作相应的其他设备。

（三）乡镇卫生院

1.床位

根据需要设置床位，按每千服务人口设置不低于0.9张

床位（不含门诊观察床、治疗床），设病床的，配备与之相

应的病床单元设施。

2.科室设置至少设有以下科室

（1）临床科室：急诊（抢救）室、内科、外科、妇（产）

科、儿科、中医科、全科医学诊室、康复治疗室、感染性疾

病诊室。

（2）医技辅助科室：药房（含中药房）、检验室、X线

17

室、治疗室、处置室、超声室、心电图室、手术（麻醉）室、

观察室、消毒供应室。

（3）公共卫生科室：居民健康档案室、健康教育室、预

防接种室、儿童保健室、妇女（孕产妇）保健室、重性精神

疾病患者管理室、疾病防控室。

3.设备

（1）诊疗设备

抢救箱、抢救床、心电图机、人工呼吸机（器）、洗胃机、

担架、氧气瓶、小器械台、气管切开包、静脉切开包、检眼

镜、药品器械柜、紫外线灯、除颤器、诊床、观片灯、血压

计、换药车、切开包、缝合包、常用外科处置器械、移动消

毒车、妇科检查床、妇科检查器械、上取环器械、人流器械、

人流吸引器、手术器械台、注射处置台、药品柜、观察床、

输液架、治疗车、短波治疗仪、电脑中频治疗仪、红外线治

疗仪、电针器、病床、药品柜、治疗车、病历柜、担架车、

手术床、无影灯、电动吸引器、普通麻醉机、人工呼吸器（机）、

手术器械台、器械柜、药品柜、剖腹手术器械、肛门手术器

械、气管切开手术器械、妇产科手术器械、基础手术器械、

四项计划生育手术器械、动态空气消毒机、立式血压计、污

物桶。

（2）辅助检查设备

毒麻药品柜、电冰箱、药物天平、普通显微镜、普通离

18

心机、干燥箱、电热恒温培养箱、水浴箱、二氧化碳测定器、

药品试剂柜、净化工作台、血液分析仪、尿分析仪、电解质

分析仪、生化分析仪、洗板机、酶标仪、移动消毒车、高压

灭菌锅、医用X线诊断机、X线防护设备、洗像设备、观片

灯、心电图机、B型超声诊断仪、脑电图仪、紫外线灯、高

压灭菌锅、洗衣机、超声波清洗机、高压水枪、水枪、手工

清洗槽。

（3）预防保健设备

妇科检查床、妇科常规检查设备、身长（高）和体重测

查设备、听（视）力测查工具、电冰箱、疫苗标牌、紫外线

灯、冷藏包。

（4）健康教育及其他设备

健康教育影像设备、计算机及打印设备、电话等通讯设

备，健康档案、医疗保险信息管理与费用结算有关设备等。

（四）村级医疗卫生机构

1.床位

可以设日间观察床1张。

2.科室

至少设有以下科室：全科诊室、治疗室、处置室、健康

信息管理室。

3.设备

（1）基本设备

19

诊断床、听诊器、血压计、体温计、心电图机、观片灯、

体重身高计、血糖仪、出诊箱、治疗推车、急救箱、供氧设

备、电冰箱、脉枕、针灸器具、火罐、必要的消毒灭菌设施、

药品柜、档案柜、电脑及打印设备、电话等通讯设备、健康

教育影像设备。

(2)有与开展的工作相应的其他设备。

二、人员配置

基层医疗机构按照常住居民数量配备医生数量，每万名

居民配置2-3名合格的全科医生，农村地区乡村医生岗位按

照每千服务人口不少于1名的标准配置。

三、报销条件

符合条件的基层医疗机构应纳入医疗保障定点单位。

20

附件2：

高血压基层管理路径

一、高血压筛查

（一）定期筛查：辖区内35岁及以上常住居民每年到基

层医疗机构测量血压。

（-）机会性筛查：健康体检、高血压普查或建立健康

档案、家庭自测血压、公共场所测量血压等偶然发现血压升

高者；在单位医务室、医院等日常诊疗过程中发现血压升高

者。

（三）易患人群筛查：35岁首诊测血压；高血压易患人

群，建议每半年测血压。高血压易患因素主要包括：1.正常

高值血压人群；2.超重和肥胖（BMI^24kg/m2）,和/或腹型

肥胖（腰围男性290cm,女性285cm）；3.酗酒（每日饮白

酒2100ml且每周饮酒，4次）;4.长期高盐饮食（食盐量210

克/日）；5.高血压家族史（一、二级亲属）；6.年龄255岁

（男性255岁，更年期后女性）；7.长期精神紧张；8.缺乏体

力活动。

二、高血压基层管理标准流程

（一）适用对象：第一诊断为高血压（ICD-10:

110.02-110.05）进行高血压达标及控制并发症筛查。

21

(-)高血压诊断与评估

高血压诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日

3次测量，收缩压2140mniHg和/或舒张压290mniHg,可诊断

为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用降压药，血

压虽低于140/90mmng,也应诊断为高血压。

1.病史采集。

(1)病史：发病年龄，血压最高水平和一般水平，伴随

症状，降压药使用情况及治疗反应。

(2)个人史：生活方式(包括饮食习惯、烟酒嗜好、体

力活动情况等)，体重变化；已婚女性注意询问避孕药使用

情况。

(3)既往史：了解有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、

外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠

呼吸暂停综合征、肾脏疾病、甲状腺疾病等病史。

(4)家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及

其发病年龄等家族史。

(5)社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化

程度等社会心理因素。

2.体格检查。

(1)规范多次测量非同日血压，初诊患者应测量双上肢

血压；老年人或怀疑体位性低血压者，应测卧位和立位血压。

(2)测量身高、体重、腰围、BMIo

22

（3）心率、心律、足背动脉搏动、颈动脉及肾动脉等血

管杂音。

3.实验室检查。

根据患者病情需要及基层医疗机构实际情况，科学选择

相应的检查项目，具体分为基本项目，推荐项目和选择项目，

详见“高血压患者危险分层的检查评估指标表

4,靶器官损害表现

（1）心脏：心悸、胸痛、胸闷、心前区病理性杂音、心

电图异常表现、下肢水肿。

（2）脑和眼：头痛、头晕、视力下降、感觉和运动等神

经系统表现异常。

（3）肾脏：眼睑水肿、夜尿增多、血尿、泡沫尿，腹部

肿块，腰部及腹部血管性杂音。

（4）周围血管：间歇性跛行，四肢血压不对称、脉搏异

常、血管杂音、是背动脉搏动减弱。

5.排除继发性高血压

以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：

（1）发病年龄小于30岁。

（2）重度高血压（高血压3级）。

（3）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，

或伴自发性低血钾。

（4）高血压肥胖，伴有满月脸、水牛背、座疮等特殃体

23

征。

（5）夜尿增多，血尿、蛋白尿、泡沫尿或有肾脏疾病史。

（6）阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及

多汗等。

（7）下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差ZOmmllg

以上，股动脉等搏动减弱或不能触及。

（8）降压效果差，血压不易控制。

（9）夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停。

（10）长期口服避孕药及糖皮质激素等药物者。

6.血压水平的定义和分级（表1）

收缩压/舒张压（mmHg）

正常血压<120和<80

正常高值120〜139和/或80〜89

高血压2140和/或290

1级高血压（轻度）140〜159和/或90〜99

2级高血压（中度）160-179和/或100〜109

3级高血压（重度）2180和/或2110

单纯收缩期高血压2140和<90

7.高血压患者危险分层的检查评估指标。基层医疗机构

需要完成病史、体检、基本项目及部分推荐项目检查。如病

情需要，可将患者转诊至二级及以上医院完成推荐项目及选

择项目的检查，进一步完善危险因素、靶器官损害以及并存

临床疾患的评估。

24

表2高血压患者危险分层的检查评估指标

询问病史和简单体检（必做的基本检查项目）:

测量血压，分为1、2、3级

肥胖：体重指数228陋/痛或腹型肥胖：腰围男290cm,女285cm

年龄：男性〉55岁，女性＞65岁

正在吸烟

已知血脂异常

早发心血管病家族史（一级亲属，男55岁、女65岁以前发病）

脑血管病（脑卒中、短暂脑缺血发作）病史

心脏病（冠心病：心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建，心力衰竭）病史

周围血管病病史

肾脏病病史

糖尿病

实验室检查:

基本项目（必做的基本检查项目）

血常规

尿常规（尿蛋白、尿糖、尿沉渣镜检）

血生化（空腹及餐后两小时血糖、空腹血脂、血肌酊、血尿酸、血钾、肝

功能）

心电图

推荐顼瓦

超声心动图

颈动脉超声

动态心电图

X线胸片

脉搏波传导速度、踝臂指数

血同型半胱氨酸

25

餐后2小时血糖

尿蛋白定量（尿蛋白定性阳性者）

尿微量白蛋白或白蛋白/肌肝比（糖尿病患者）

眼底检查

24小时动态血压

—择顼瓦

激素水平及影像学检查（怀疑继发性高血压的患者）

―负荷试验及影像学检查（有心血管合并症的患者）

糖化血红蛋白（合并糖尿病的患者）

8•影响高血压患者预后的因素。对初诊患者应通过全面

询问病史、体格检查及各项辅助检查，找出影响预后的心血

管疾病的危险因素、靶器官损害以及并存其他临床疾患等因

素（表3）,并据此进行心血管危险分层，量化估计高血压患

者的预后（表4）o

26

表3影响高血压患者心血管预后的重要因素

心血管危险因素靶器官损害伴临床疾患

•高血压(1~3级)•左心室肥厚•脑血管病

•男性>55岁；女性〉65岁心电图：Sokolow-Lyon>38nm或脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血

•吸烟Cornell>2440no.ms；超声心动图LVMI：发作

•楮耐量受损(餐后2h血男2125g/m1,女2120g/m2•心脏疾病

7.8'11.0mmol/L)和和(或)空腹血错•颈动脉超声IMT20.9mm或切脓粥样斑心肌梗死史，心狡痛，冠状动脉血运重

损(6.1'6.9mmol/L)块建史，充血性心力衰竭

•血脂异常•颈-股动脉脉搏波速度212m/s•膏脏疾病

TC>5.7mmol/L(220mgAH)或♦踝/臂血压指数<0.9藉尿病肾病，胃功能受损，血肌酊：

LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)或•eGFR降低(eGFR<60ml.min1.1.73m2)男性2133口mol/L(1.5mg/d1),

HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)或血清肌肝轻度升高：女性2124口mol/L(1.4mg/d1),

•早发心血管病家族史(一级亲屈发扃年男性U5~133umol/L(1.3"1.5mg/dl)蛋白尿(±300mg/21h)

龄男性(55岁，女性<65岁)女性1O7'，124pmol/L(1.2"1.4mg/dl)•周围血管疾病

•腹型肥胖(腰围：男性190cm,女性》•微量白蛋白尿：30'300mg/24h或•视网膜病变

85cm)白蛋白/肌肝比：出血或渗血，祝乳头水肿

或肥胖(BMI>28kg/m2)男性222mg/g(2.5mg/minol)•糖尿病

•血同型半胱氮酸升高(210umol/L)女性231mg/g(3.5mg/mmol)空腹血糖27.0nmol/L(126mg/dl)

餐后2h血糖211.lmnol/L(200mg/dl)

糖化苴红蛋白26.5%

注:TC：总胆固醇；LDL-C:低密度脂蛋白更固醉；1IDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体质指数；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动

脉内中膜厚度；eGFR：估算的肾小球滤过事。

27

表4根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表

血压(mmHg)

其它危险因素、靶器1级高血压2级高血压3级高血压

官损害和疾病史SBP140-159SBP160-179SBP2180

或DBP90-99或DBP100-109或DBPN110

I:无其它危险因素低危中危高危

n：1-2个危险因素中危中危高危

ni：三3个危险因素、

靶器官损害高危高危高危

并存的临床疾患

（三）治疗目标及原则

根据《中国高血压基层管理指南（2014修订版）》。

图1初诊高血压患者的评估及启动药物治疗流程图

注：家庭血压平均值或动态血压平均值比诊室血压低5mmHg,即家庭或动态血压

白天135/85nnnHg相当于诊室血压的140/90mmHgo

28

1.治疗目标

一般高血压患者，宜将血压降至140mmIIg/90mmHg以下;

65岁及以上老年人的收缩压宜控制在150mmHg以下，如能够

耐受可以降低至140mmHg以下。

2.非药物治疗

(1)限制食盐及含盐量高的食物摄入，每人每日食盐量逐

步降至5%克以下。

(2)合理膳食，减少膳食脂肪，营养均衡，控制总热量。

(3)规律运动：中等强度，每周5-7次，每次持续30分

钟,或累计30分钟。

(4)控制体重；

(5)戒烟限酒；

表5联合治疗方案推荐参考

主要推荐优化联合次要推荐联合不常规推荐联合

D-CCB+ARB利尿剂+B受体阻滞剂ACEI+B受体阻滞剂

a受体阻滞剂+B受体阻滞

D-CCB+ACEIARB+B受体阻滞剂

剂

ARB+喂嗪类利尿剂D—CCB+保钾利尿剂ACEI+ARB

中枢作用药+B受体

ACEI+喂嗪类利尿剂喂嗪类利尿剂+保钾利尿剂

阻滞剂

D-CCB+嘎嗪类利尿剂

D-CCB+P受体阻滞剂

注：D-CCB,二氢嗽唉类钙通道阻滞剂

(6)保持心理平衡。

3.药物治疗常用降压药物包括钙拮抗剂(CCB)、血管紧

29

张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素H受体拮抗剂(ARB)、

嘎嗪类利尿药和斤受体阻滞剂五大类以及由上述药物组成

的固定配比复方制剂。

常用五大类降压药均可作为高血压初始或维持治疗的

选择药物。二级及以上高血压患者常需要联合治疗。采用单

片固定复方制剂可以更好的增加患者的治疗依从性、控制血

压、降低治疗费用。

降压治疗药坳应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始,

优先选择长效制剂，联合用药及个体化。以降低血压为目标,

依据患者临床情况、药物的适应症和禁忌症、药物的可获得

性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物。(图2)

30

图2高血压初始药物治疗选择参考图

确诊高血压

第二步

血压赤A+DC+BC+D+AC+A+BA+D+a

达标

第三步C+A+DC+A+BA+D+a可再加其它降压药，如可乐定等

注：A：ACEI或ARB；B：小剂量B阻滞剂;C：钙拮抗剂（二氢口比噬类域D：小剂

量嘎嗪类利尿剂；。受体阻滞剂。ACE1：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：

血管紧张素11受体拮抗剂；F：固定低剂量复方制剂。第一步药物治疗后血压未

达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第

二步也是如此。

4,合并危险因素的控制

高血压常伴有多种危险因素，或并存临床疾患。在积极

治疗高血压的同时，应考虑患者总体心血管危险，进行综合

干预，干预有关危险因素，处理并存临床疾患。如针对合并

脂代谢异常者进行调脂治疗；合并高同型半胱氨酸者补充叶

酸治疗；存在多个心血管危险因素或已有明确缺血性心脑血

管疾病的患者进行抗血小板治疗等。

5•高血压急症处理原则

31

高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱

因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120nimHg）,

同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全表现。高

血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔

出血）、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、主

动脉夹层及子痫等。

处理原则：

（1）高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一

步损害。在严密监测血压、尿量、生命体征情况下，应视临

床情况的不同使用短效静脉降压药物。可硝酸甘油5mg稀释

后静脉滴注，开始剂量5ug/min,输液泵恒速输入，可每

3~5分钟增加5ug/min,如在20ug/min无效时可以

10ug/min递增c如暂无条件开放静脉时可给予舌下含服降

压药物，如可立即给予硝酸甘油片0.5mg,含服。

（2）初始阶段（1小时内）血压控制目标为平均动脉血

压的降压幅度不超过治疗前的25%。在随后2-6小时内将血

压降至安全水平，一般为160/100mmHg左右。降压过程中要

严密观察靶器官功能状况。

（3）联系急救车转往二级及以上医院急诊抢救室或监护

室。

（四）高血压基层管理

根据《中国高血压基层管理指南（2014修订版）。

32

1,高血压基层随访管理内容

表6高血压基层随访管理内容

项目达标管理未达标管理

血压已达标患者

管理对象血压未达标患者(2140/90mmHg)

(<140/90mmHg)

强化生活方式干预并长期坚持，加强教育,

非药物治疗长期坚持

改善治疗依从性2-4周1次

随访频率3月1次

①一种药小剂量基础上，增加剂量至常规

治疗目标量；

药物治疗维持药物治疗或②在一种药基础上增加另外一种降压药；

或③开始两种药联合治疗，或开始用复方制

剂

保持血压达标

随访内容血压水平、治疗措施、不良反应、其他危险因素干预、临床疾患处理

等；如存在危急情况①收缩压2180mmHg；②舒张压2110mmHg；③意识

改变④剧烈头痛或头晕⑤恶心呕吐⑥视力模糊眼痛⑦心悸胸闷⑧喘

憋不能平卧⑨心前区疼痛⑩血压高于正常妊娠期或哺乳期妇女，

紧急处理后转诊，2周内主动随访；

注：根据患者存在的危险因素、靶器官损害及伴随的临床疾患，可定期或不定期进

行血糖、血脂、肾功能、尿常规、心电图等检查。

33

2.患病并发症及合并疾病的检查（表7）

针对的针对的

检查项目频率检查地点

并发症合并疾病

腰围肥胖每3月一次基层医疗机构

体重指数肥胖每3月一次基层医疗机构

高血压肾糖尿病

尿常规每年一次基层医疗机构

损害慢性肾病

血生化（空腹血糖、高脂血症糖尿病

空腹血脂、血肌肝、高尿酸血慢性肾病每年一次基层医疗机构

尿酸、血钾）症慢性肾病

左心室肥

心电图心律失常每年一次基层医疗机构

厚

每3-5年一次

左心室肥二级及以上医院或有

超声心动图心力衰竭（必要时每1-2

厚条件的基层医疗机构

年一次）

每3-5年一次

颈动脉硬周围血管病二级及以上医院或有

颈动脉超声（必要时每1-2

化脑血管病条件的基层医疗机构

年一次）

二级及以上医院基层

X线胸片心脏扩大心力衰竭每3-5年一次医疗机构基层医疗机

构

脉搏波传导速度、踝二级及以上医院或有

动脉硬化周围血管病每3-5年一次

臂指数条件的基层医疗机构

商同型半

二级及以上医院或有

血浆同型半胱氨酸胱氨酸血脑血管病每年一次

条件的基层医疗机构

症

餐后2小时血糖

糖尿病每年一次基层医疗机构

（空腹血糖增高者）

二级及以上医院或有

尿蛋白定量高血压肾糖尿病

每年一次条件的基层医疗机构

（尿蛋白定性阳性者）损害慢性肾病

区

高血压视

眼底检查眼底病每3-5年一次基层医疗机构

网膜病变

二级及以上医院或有

24小时动态血压必要时

条件的基层医疗机构

3.高血压基层管理流程图

高血压基层管理流程考虑到高血压患者的总体心血管

34

分层，体现出综合评估、综合干预的理念，又考虑到血压达

标是治疗的基本目标，简化了随访程序，总体上有利于基层

医生对高血压的管理。

35

图3高血压基层管理流程图

36

附件3：

糖尿病基层管理路径

一、糖尿病筛查

（一）筛查对象

对成年糖尿病高危人群，宜及早开始筛查；对于除年龄

外无其他糖尿病危险因素的人群，宜从40岁开始筛查。

（二）筛查途径

1.机会性筛查：因其他疾病诊疗过程中，通过监测血糖

发现或诊断糖尿病。

2,通过定期或不定期的从业人员健康体检、有组织的单

位体检、居民健康体检等检测血糖，发现血糖增高者。

3.通过建立健康档案、进行基线调查、糖尿病筛查等方

式发现高危人群并进行血糖检测，发现糖代谢异常者。

（三）筛查方法

推荐使用0GTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。行0GTT

有困难时可筛查空腹血糖。仅筛查空腹血糖会有漏诊的可能

性。首次筛查结果正常者，宜每3年至少重复筛查1次；高

危人群建议每年筛查1次。

2型糖尿病高危（具有下列任何一个及以上的危险因素

者）：

1.年龄240岁。

2.有糖调节受损（IGR）史。

37

3.超重（BMI^24kg/m2）或肥胖（BMI，28kg/n?）和（或）

中心型肥胖（男性腰围290cm,女性腰围285cm）。

4.静坐生活方式。

5.一级亲属中有2型糖尿病家族史高危种族。

6.有巨大儿（出生体重,4kg）生产史，妊娠期糖尿病

（GDM）史妇女。

7.高血压（收缩压40mmHg和（或）舒张压290mmHg）,

或正在接受降压治疗。

8.血脂异常HDL-C^O.91mmol/L（W35mg/dl）及

TG22.22mmol/L（^200mg/dl）,或正在接受降脂治疗。

9.动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者。

10.有一过性类固醇糖尿病病史者。

11.多囊卵巢综合征（PCOS）患者。

12.长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的

患者。

表1糖尿病风险评分表

评分指标分值

年龄（岁）

20-240

25-344

35-398

40-4411

45-4912

50-5413

38

55-5915

60-6416

65-7418

体质指数(kg/m?)

<220

22-23.91

24-29.93

2305

腰围(cm)

男性＜75,女性＜700

男性75-79.9,女性70-74.93

男性80-84.9,女性75-79.95

男性85-89.9,女性80-84.97

男性90-94.9,女性85-89.98

男性295,女性29010

收缩压(mmHg)

<1100

110-1191

120-1293

130-1396

140-H97

150-1598

216。10

糖尿病家簇史(父母、同胞、子女)

无0

有6

性另U

女性0

男性2

39

注：判断糖尿病的最佳切入点为25分，故总分225必须行OGTT,确定是否

患糖尿病。

二、2型糖尿病基层管理标准流程

(-)适用对象

第一诊断为2型糖尿病(ICD-10:E11.2-E11.9)进行

血糖控制及并发症筛查。

(二)糖尿病诊断

由专科医生确诊，对不能确诊的患者提出进一步诊查建

议。经培训考核合格的基层全科医生具备糖尿病的诊疗资

质，也可在机构内根据患者健康评价结果作出诊断，诊断有

困难的患者，应及时转至二级及以上医院。

空腹血糖＜5.6皿nol/L其它情况空腹血糖27.Ommol/L

排除糖尿病执行葡萄糖耐量试验糖尿病确诊

排除糖尿病糖尿病确诊

(三)糖尿病