门诊诊疗行为管理制度

门诊诊疗行为管理制度一、总则1.目的为规范门诊诊疗行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，维护患者权益，特制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于医院门诊各科室及其医务人员在诊疗活动中的行为规范。3.基本原则遵循以患者为中心、依法执业、规范诊疗、优质高效的原则，确保门诊诊疗工作的科学性、准确性和安全性。二、门诊诊疗服务规范1.挂号与候诊挂号处应提供清晰、准确的挂号指引，包括科室分布、专家信息等，方便患者挂号。合理安排候诊区域，确保患者有舒适、安静的候诊环境。设置足够的座椅，配备必要的便民设施，如饮水机、卫生间等。工作人员应及时引导患者按序就诊，维持良好的就诊秩序，避免拥挤和混乱。2.就诊医务人员应热情接待患者，主动询问病情，认真进行体格检查，耐心解答患者疑问。严格执行首诊负责制，对患者的诊断、治疗、转诊等负责到底。不得推诿患者，对疑难病症应及时组织会诊。书写门诊病历应规范、准确、完整，字迹清晰，表述准确。记录患者的症状、体征、诊断、治疗方案及医嘱等。合理检查、合理用药，严格掌握检查和用药指征，避免不必要的检查和治疗。优先使用基本药物，控制医疗费用。3.检查与检验检查科室应严格按照操作规程进行检查，确保检查结果的准确性。及时向临床科室反馈检查结果，并做好登记和存档工作。检验科室应保证检验质量，严格执行标本采集、送检、检测等流程。对危急值结果应及时报告临床科室，并做好记录。医务人员应根据患者病情合理开具检查和检验申请单，注明检查项目、目的、部位等，避免重复检查。4.治疗治疗科室应严格执行治疗操作规范，确保治疗安全有效。对手术、穿刺、注射等有创治疗，应严格掌握适应证和禁忌证。治疗前应向患者或其家属充分说明治疗方案、风险及注意事项，取得患者或其家属的同意并签字确认。治疗过程中应密切观察患者病情变化，及时处理突发情况。治疗后应做好随访和康复指导工作。5.转诊对于超出本科室诊疗范围的患者，应及时办理转诊手续。转诊科室应向接收科室详细介绍患者病情，提供相关病历资料。接收科室应认真评估患者病情，不得推诿转诊患者。对病情紧急的患者应优先安排诊治。三、门诊病历书写规范1.基本要求门诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时书写，不得拖延。病历内容应包括患者基本信息、就诊日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗意见等。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水或中性笔，字迹工整，不得涂改。如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。2.主诉书写主诉应简洁明了，能准确反映患者最主要的痛苦或不适症状及其持续时间。一般用一两句话概括，避免使用诊断性术语。3.现病史书写详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括症状出现的部位、性质、程度、持续时间、缓解因素等。记录诊疗经过，如是否就诊、做过哪些检查、治疗情况及效果等。4.既往史、过敏史书写准确记录患者过去的健康状况，包括患过的疾病、手术史、输血史、传染病史等。详细列出患者的药物过敏史、食物过敏史等，注明过敏药物或食物名称及过敏反应。5.体格检查书写应按照系统顺序进行全面、细致的体格检查，记录阳性体征和重要阴性体征。检查结果应客观、准确，避免主观臆断。6.辅助检查结果书写及时记录各项辅助检查结果，注明检查日期、检查机构等。对重要异常结果应进行分析和说明。7.诊断书写诊断应明确、规范，按照疾病的主次顺序列出。对初步诊断和修正诊断应分别注明，必要时进行鉴别诊断。8.治疗意见书写根据患者病情制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。注明药物名称、剂量、用法、疗程，手术名称及手术日期等。四、门诊医疗质量控制1.质量控制组织成立门诊医疗质量控制小组，由门诊办、医务科、护理部等相关部门人员组成。负责制定门诊医疗质量控制标准、计划和措施，定期对门诊诊疗质量进行检查、评估和分析。2.质量控制标准门诊病历书写合格率应达到[X]%以上。门诊诊断符合率应达到[X]%以上。门诊处方合格率应达到[X]%以上。门诊手术、操作并发症发生率应控制在[X]%以下。患者对门诊服务满意度应达到[X]%以上。3.质量检查与评估质量控制小组定期对门诊病历、处方、检查检验报告等进行抽查，检查内容包括书写规范、诊断准确性、治疗合理性等。每月对门诊医疗质量指标进行统计分析，如门诊人次、平均候诊时间、平均诊疗时间等，评估门诊工作效率和质量。定期收集患者对门诊服务的意见和建议，通过问卷调查、现场访谈等方式进行满意度调查，了解患者需求和期望，发现存在的问题。4.质量改进措施根据质量检查和评估结果，针对存在的问题制定改进措施，明确责任部门和责任人，限期整改。组织医务人员进行培训，提高业务水平和质量意识，加强对门诊诊疗规范的学习和掌握。建立门诊医疗质量持续改进机制，定期对改进措施的效果进行跟踪评估，不断完善门诊诊疗行为管理制度。五、门诊医疗安全管理1.医疗风险评估各门诊科室应定期对本科室诊疗过程中存在的医疗风险进行评估，识别潜在的危险因素，如药物不良反应、手术风险、检验误差等。根据风险评估结果制定相应的防范措施，降低医疗风险。2.医疗安全制度执行严格执行医疗安全核心制度，如首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、病历书写制度、医疗废物管理制度等。加强对医疗设备、设施的管理，定期进行维护、保养和校准，确保设备正常运行，保障医疗安全。3.医疗纠纷防范与处理加强医患沟通，医务人员应耐心倾听患者诉求，及时解答患者疑问，避免因沟通不畅引发医疗纠纷。发生医疗纠纷时，应立即启动应急预案，积极采取措施妥善处理，保护患者和医务人员的合法权益。同时，应及时进行调查分析，总结经验教训，提出改进措施。4.医疗安全培训与教育定期组织医务人员进行医疗安全培训，内容包括医疗风险防范、医疗纠纷处理、医患沟通技巧等。新入职医务人员应接受专门的医疗安全培训，经考核合格后方可上岗。六、门诊药品管理1.药品采购与供应药剂科应按照医院药品采购计划，及时采购临床所需药品，确保药品供应。加强与药品供应商的沟通与协调，保证药品质量和供应渠道的畅通。建立药品库存管理制度，定期盘点药品库存，确保药品数量准确、质量完好。2.药品调剂药房工作人员应严格按照调剂操作规程进行药品调配，认真核对处方，确保药品品种、剂量、用法准确无误。向患者详细交代药品的用法、用量、注意事项等，指导患者正确用药。加强对特殊药品的管理，如麻醉药品、精神药品等，严格执行相关法律法规和管理制度。3.药品不良反应监测医务人员应密切观察患者用药后的反应，及时发现和报告药品不良反应。药剂科应定期收集、分析药品不良反应报告，采取相应的措施，保障患者用药安全。七、门诊收费与退费管理1.收费管理收费处应严格按照物价部门规定的收费标准进行收费，做到收费准确、及时。提供多种收费方式，如现金、银行卡、微信、支付宝等，方便患者缴费。收费人员应认真核对患者缴费信息，开具合法有效的收费票据，并妥善保管。2.退费管理患者因特殊原因需要退费的，应按照医院退费管理制度办理。退费申请应由相关科室医师签字确认，经审核批准后到收费处办理退费手续。收费处应认真核对退费信息，将款项原路退回患者缴费账户，并做好记录。八、门诊信息管理1.患者信息采集与录入挂号处、接诊科室等应准确采集患者基本信息、就诊信息等，并及时录入医院信息系统。确保患者信息的真实性、完整性和准确性，为门诊诊疗工作提供可靠依据。2.信息系统维护与管理信息科应定期对医院信息系统进行维护和升级，保障系统的稳定运行。加强对信息系统的安全管理，设置不同权限的用户账号，防止信息泄露和恶意操作。3.信息共享与利用实现门诊各科室之间的信息共享，方便医务人员查阅患者病历资料、检查检验结果等。利用信息系统对门诊医疗数据进行统计分析，为医院管理决策提供支持。九、门诊医务人员行为规范1.职业道德树立正确的职业道德观，爱岗敬业，诚实守信，服务患者，奉献社会。遵守医疗行业纪律，廉洁奉公，严禁收受红包、回扣等不正当利益。2.服务态度对待患者应热情、耐心、细心、周到，使用文明礼貌用语，尊重患者的人格和隐私。积极主动为患者解决问