医疗美容手术风险告知及免责声明

医疗美容手术风险告知及免责声明合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：____________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________联系方式：________________地址：________________一、前言1.1合同目的本合同旨在明确甲乙双方在医疗美容手术中的权利和义务，告知患者手术风险，保证患者在充分知情的情况下做出决策，并对可能出现的风险和责任进行合理的界定。1.2适用范围本合同适用于甲方为乙方提供的医疗美容手术服务，包括但不限于手术名称、手术目的、手术预期效果等在本合同中明确约定的内容。二、定义与解释2.1相关术语定义（1）医疗美容手术：是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。（2）手术风险：是指在医疗美容手术过程中或术后可能出现的各种不利情况，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、效果不理想等。（3）知情同意：是指患者在充分了解手术的相关信息，包括手术风险、手术效果、替代治疗方案等后，自愿做出同意接受手术的决定。2.2解释规则本合同的解释应遵循以下规则：（1）本合同的条款应按照其通常的含义进行解释。（2）如本合同的条款存在歧义，应按照有利于实现合同目的的方式进行解释。（3）本合同的标题仅为方便阅读而设，不应影响合同条款的解释。三、患者基本信息3.1患者个人信息乙方姓名为[乙方姓名]，性别为[乙方性别]，身份证号为[乙方身份证号]，联系电话为[乙方联系电话]，联系地址为[乙方联系地址]。3.2联系人信息乙方指定[联系人姓名]作为在手术期间及术后的紧急联系人，其联系电话为[联系人电话]。四、医疗美容手术信息4.1手术名称本次医疗美容手术的名称为[手术名称]。4.2手术目的乙方希望通过本次手术达到[手术目的，如改善容貌、修复缺陷等]的效果。4.3手术预期效果甲方将根据乙方的个体情况和手术要求，尽力达到以下预期效果：（1）[具体预期效果1]（2）[具体预期效果2]（3）[具体预期效果3]需要注意的是，手术效果可能会因个体差异而有所不同，且不能完全保证达到乙方的理想预期。五、手术风险告知5.1一般手术风险医疗美容手术虽然经过精心设计和操作，但仍存在一定的风险。常见的一般手术风险包括但不限于：（1）感染：手术过程中或术后可能发生感染，导致伤口红肿、疼痛、发热等症状，严重时可能需要进一步治疗。（2）出血：手术中可能会出现出血情况，少量出血可通过局部压迫等方法控制，如出血较多可能需要输血或进行进一步的手术处理。（3）瘢痕形成：手术后伤口愈合过程中可能会形成瘢痕，瘢痕的大小和程度因人而异，可能会对外观产生一定影响。（4）麻醉风险：手术需要进行麻醉，麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸抑制、心律失常等并发症。（5）其他：还可能出现肿胀、瘀斑、感觉异常等一般并发症，这些情况通常会在一段时间后逐渐缓解。5.2特定手术风险除了一般手术风险外，本次医疗美容手术还可能存在特定的风险，具体风险因手术类型和个体情况而异。例如：（1）如果是面部整形手术，可能存在面部神经损伤、面部不对称、假体移位等风险。（2）如果是隆胸手术，可能存在包膜挛缩、假体破裂、乳房感觉异常等风险。（3）如果是吸脂手术，可能存在皮肤凹凸不平、脂肪栓塞等风险。5.3风险发生的可能性及后果上述手术风险的发生可能性因个体差异和手术情况而异。一般来说，感染、出血、瘢痕形成等风险的发生概率相对较低，但一旦发生，可能会对手术效果和患者的健康产生一定影响。特定手术风险的发生概率则与手术的复杂性和患者的个体情况密切相关。例如，面部神经损伤的风险在面部整形手术中相对较低，但如果发生，可能会导致面部表情异常、感觉障碍等严重后果。甲方将以书面形式向乙方详细说明手术风险，并提供相关的医学资料供乙方参考。乙方应认真阅读并理解手术风险告知内容，如有疑问，应及时向甲方咨询。六、患者知情同意6.1患者对风险的理解乙方已充分了解本次医疗美容手术的风险，包括一般手术风险和特定手术风险。甲方已以通俗易懂的语言向乙方详细解释了手术风险的发生可能性、后果及预防措施，乙方表示理解并接受。6.2患者的同意表示乙方在充分了解手术风险的基础上，自愿选择接受本次医疗美容手术，并签署本合同。乙方明白，手术风险是客观存在的，尽管甲方会采取一切合理的措施来降低风险，但不能完全排除风险的发生。乙方愿意承担手术风险可能带来的后果，并同意在手术过程中及术后遵循甲方的医疗建议和指导。七、医疗机构及医务人员信息7.1医疗机构资质甲方是一家合法注册的医疗机构，具备开展医疗美容手术的资质和条件。甲方的医疗机构执业许可证编号为[许可证编号]，有效期为[有效期起止时间]。7.2医务人员资质参与本次医疗美容手术的医务人员均具备相应的执业资格和专业技能。主刀医生[医生姓名]的执业医师资格证书编号为[证书编号]，专业为[专业领域]。其他医务人员的资质信息如下：（1）[医务人员姓名1]，执业资格证书编号为[证书编号1]，专业为[专业领域1]。（2）[医务人员姓名2]，执业资格证书编号为[证书编号2]，专业为[专业领域2]。八、手术费用及支付方式8.1手术费用明细本次医疗美容手术的费用总计为[具体金额]元，包括以下项目：（1）手术费：[手术费金额]元（2）麻醉费：[麻醉费金额]元（3）材料费：[材料费金额]元（4）其他费用：[其他费用金额]元8.2支付方式及时间乙方应在本合同签订后[具体时间]内支付手术费用的[预付款比例]作为预付款，余额在手术前[具体时间]内付清。乙方可以选择以下支付方式：（1）现金支付（2）银行转账收款银行：[银行名称]账号：[账号]户名：[甲方名称]（3）支付/支付二维码：[提供相应的支付二维码]九、术前准备9.1患者的准备事项（1）乙方应在手术前如实告知甲方自己的健康状况，包括过往病史、过敏史、用药情况等。（2）乙方应按照甲方的要求进行术前检查，如血常规、凝血功能、心电图等。（3）乙方应在手术前[具体时间]内停止服用可能影响手术的药物，如阿司匹林、维生素E等。（4）乙方应在手术前保持身体清洁，避免化妆、佩戴饰品等。（5）乙方应按照甲方的要求安排好手术时间，并在手术前[具体时间]内到达医院。9.2医疗机构的准备工作（1）甲方应为乙方提供舒适的就医环境和完善的医疗设施。（2）甲方应安排经验丰富的医务人员为乙方进行手术，并保证手术设备和器械的完好和消毒。（3）甲方应根据乙方的个体情况制定详细的手术方案，并在手术前与乙方进行充分的沟通和解释。（4）甲方应在手术前为乙方准备好必要的药品和急救设备，以应对可能出现的突发情况。十、术后护理与注意事项10.1术后护理要求（1）乙方术后应按照甲方的要求进行护理，包括伤口护理、饮食护理、休息护理等。（2）乙方应定期到甲方处进行复查，以便甲方及时了解手术恢复情况，并根据需要进行相应的处理。（3）乙方应在术后避免剧烈运动和重物提拿，以免影响手术效果。（4）乙方应按照甲方的要求使用药物，如抗生素、止痛药等，不得擅自增减药量或停药。10.2患者的注意事项（1）乙方术后应注意保持伤口清洁干燥，避免沾水和污染，如发觉伤口有异常分泌物或红肿疼痛等情况，应及时告知甲方。（2）乙方应注意饮食清淡，避免食用辛辣、刺激性食物和海鲜等易引起过敏的食物。（3）乙方应注意休息，保证充足的睡眠，避免熬夜和过度劳累。（4）乙方应按照甲方的要求佩戴弹力绷带或塑形内衣等，以促进手术部位的恢复。十一、免责声明11.1免责范围（1）如因不可抗力因素（如自然灾害、战争、行为等）导致甲方无法履行本合同约定的义务，甲方不承担责任。（2）如因乙方自身原因（如不遵守医嘱、隐瞒病史、擅自停止治疗等）导致手术效果不理想或出现并发症，甲方不承担责任。（3）对于手术风险告知中已经明确说明的风险，如发生且非因甲方过错导致，甲方不承担责任。11.2限制责任的情形（1）在任何情况下，甲方对乙方的赔偿责任仅限于乙方实际支付的手术费用。（2）甲方对乙方因手术风险导致的间接损失（如误工费、精神损失费等）不承担责任。十二、争议解决12.1协商解决本合同的履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。12.2仲裁或诉讼选择（1）如双方协商一致，可选择仲裁方式解决争议。仲裁机构为[仲裁机构名称]，仲裁地点为[仲裁地点]。（2）如双方未选择仲裁方式，或仲裁裁决被人民法院依法撤销的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。十三、其他条款13.1通知与送达（1）本合同项下的任何通知、要求或其他通讯应采用书面形式，并通过以下方式送达：亲自递交；挂号信或特快专递；传真或邮件（但需随后以书面形式确认）。（2）通知的送达地址以本合同中双方注明的联系地址为准。如一方变更联系地址，应提前[具体时间]书面通知对方，否则视为原联系地址有效。13.2合同变更与解除（1）本合同的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关的书面协议。（2）在履行本合同过程中，如因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致本合同无法继续履行或部分无法履行，双方应协商解决。如协商不成，任何一方均可解除本合同，但应及时通知对方，并尽量减少对方的损失。13.3合同的生效与终止（1）本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，至双方履行完毕本合同约定的义务之日终止。（2）本合同终止后，双方应按照本合同的约定处理相关事宜，如结算费用、返还物品等。十四、