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情景意识事故案例职业特质与列车运行安全主讲人：牛可01事故概述02事故分析03事故中的情景意识02事故分析事故分析事故原因分析此次事故的关键是Z5300次制动器失效，经官方事故调查小组给出鉴定结果为Z5300次的气动制动器失灵，电动制动器正常。那么为什么会失效？事故分析调查列车残骸时发现本应开启的气动制动器气阀的控制杆被关闭了，这可能会导致气动制动器失灵。事故调查小组给出的结论是：事故分析制动器输气管控制杆是在苏兰借力制动器输气管控制杆去开启把手时，无意中移动了气阀控制杆，关闭了气动制动器输气管控制杆。事故分析在关闭气动制动器输气管控制杆后，由于列车上的故障保险系统，列车由于失压被锁死，在列车被锁死后，苏兰没有根据标准程序召唤技师进行检查。事故分析压被锁死，在列车被锁死后，苏兰没有根据标准程序召唤技师进行检查。通过对Z5300列车仪表盘进行技术鉴定，得出仪表盘上的压力值此时仅代表驾驶室的制动压缩空气压，因为之前空气压缩制动阀的电路已被关闭，相当于后面7节车厢已经和车头隔绝开来。事故分析03事故中的情景意识事故中的情景意识苏兰在借力制动器输气管控制杆去开启复位把手时，无意中移动了气阀控制杆，关闭了气动制动器输气管控制杆，而他自己并不知道，此时对于列车的真实状态已经丧失了正确的情景意识。于是随后的一系列操作完全导致列车处于无制动力的状态下运行，最终酿成了悲剧。列车司机担负着全车人的生命和财产安全，驾驶过程中来不得半点马虎。列车司机应提高自己的安全意识，当列车出现任何异常时必须在确保安全的状态下才能行车，因此保证全程正确的情景意识是对列车司机这种安全关键岗位的基本要求，也是列车司机在日常工

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