院感巡查管理制度

院感巡查管理制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，特制定本巡查管理制度。（二）适用范围本制度适用于医院内各临床科室、医技科室、行政后勤部门等所有部门和人员。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》等相关法律法规及规范制定。二、组织管理（一）院感管理委员会1.组成：由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及医院感染管理专（兼）职人员等组成。2.职责认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范，制定医院感染管理工作的规划及年度工作计划，并组织实施。定期召开会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，对医院感染管理工作进行决策。定期对医院感染管理工作进行监督、检查和评估，持续改进医院感染管理工作。（二）医院感染管理部门1.人员配备：设医院感染管理科，配备专职医院感染管理人员，负责医院感染管理的日常工作。2.职责对医院感染管理工作进行指导、监督和检查，定期或不定期深入各科室进行巡查，及时发现问题并提出整改意见。开展医院感染监测工作，分析医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。负责医院感染病例的监测、报告和管理，对医院感染暴发事件进行调查、分析和控制。组织开展医院感染相关知识的培训和宣传教育工作，提高全体医务人员的医院感染防控意识和技能。负责消毒药械、一次性使用医疗用品等的管理，确保其符合相关标准和规定。参与医院新建、改建、扩建项目的医院感染防控设施的设计审查和竣工验收。（三）科室医院感染管理小组1.组成：各临床科室、医技科室成立以科室主任为组长，护士长为副组长，科室全体医务人员为成员的医院感染管理小组。2.职责负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理工作计划并组织实施。组织本科室医务人员学习医院感染管理相关知识，督促医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等医院感染防控措施。对本科室医院感染病例进行监测、报告和管理，及时发现医院感染的危险因素并采取有效措施进行整改。负责本科室消毒隔离、医疗废物管理等工作的自查自纠，对存在的问题及时整改落实。配合医院感染管理部门开展医院感染暴发事件的调查和处理工作。三、巡查内容（一）医院感染防控措施执行情况1.手卫生医务人员是否掌握正确的洗手方法和时机，手卫生设施是否齐全、完好，是否配备合格的手消毒剂。重点科室（如手术室、重症医学科、新生儿室、产房等）医务人员手卫生依从性情况。2.消毒隔离科室物体表面、地面是否清洁、消毒，消毒方法是否正确，消毒剂浓度是否达标。医疗器械、设备的消毒灭菌是否符合要求，是否定期进行清洁、消毒和维护。患者使用的物品、医疗器械等是否一人一用一消毒或灭菌，复用医疗器械的清洗、消毒、灭菌是否规范。隔离患者是否采取有效的隔离措施，隔离标识是否清晰，医务人员进入隔离病房是否正确穿戴防护用品。3.无菌技术操作医务人员在进行侵入性操作时是否严格遵守无菌技术操作规程，操作环境是否符合要求。无菌物品的保存、使用是否规范，无菌包的有效期、标识等是否符合规定。（二）医疗废物管理1.分类收集：医疗废物是否按照感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性等类别进行分类收集，是否使用专用包装袋、利器盒。2.暂存与交接：医疗废物暂存点是否符合要求，医疗废物是否及时交接，交接记录是否完整。3.转运处置：医疗废物是否交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置，转运过程是否符合要求，有无流失、泄漏、扩散等情况。（三）医院感染监测1.病例监测科室是否及时报告医院感染病例，医院感染病例报告率、漏报率是否符合要求。对医院感染病例是否进行及时的调查、分析和处理，采取针对性的防控措施。2.环境卫生学监测重点科室是否按照规定定期进行环境卫生学监测，监测项目、采样方法、结果判定等是否符合标准。对监测结果不合格的科室是否及时进行整改，整改效果是否进行跟踪验证。（四）抗菌药物合理使用1.使用原则：医务人员是否严格掌握抗菌药物的使用指征，是否按照抗菌药物分级管理制度合理使用抗菌药物。2.使用情况：科室抗菌药物的使用率、使用强度、细菌耐药率等指标是否符合要求，是否存在超常使用抗菌药物的情况。3.培训与监督：科室是否对医务人员进行抗菌药物合理使用知识的培训，医院感染管理部门是否对科室抗菌药物使用情况进行定期监督检查。（五）职业暴露防护1.防护措施：医务人员在工作中是否正确使用防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等，防护用品的配备是否充足。2.职业暴露报告与处理：发生职业暴露后，医务人员是否及时报告并按照规定进行处理，处理记录是否完整。3.培训与教育：医院是否对医务人员进行职业暴露防护知识的培训，提高医务人员的职业暴露防范意识和应急处理能力。四、巡查方式（一）日常巡查医院感染管理部门人员定期或不定期对各科室进行日常巡查，采用现场查看、查阅资料、人员访谈等方式，对医院感染防控措施的执行情况进行检查。（二）专项巡查针对医院感染管理的重点环节、重点部门或存在的突出问题，开展专项巡查。如对手术室、重症医学科等重点科室进行专项感染防控巡查，对医院感染暴发事件进行专项调查巡查等。（三）定期检查与不定期抽查相结合每月对各科室进行一次定期检查，同时不定期进行抽查，检查结果纳入科室医院感染管理工作考核。五、巡查频率（一）医院感染管理部门1.医院感染管理科专职人员每周至少对每个科室进行一次巡查。2.医院感染管理委员会成员每季度至少对医院感染管理工作进行一次全面检查。（二）科室医院感染管理小组科室医院感染管理小组每天对本科室进行自查，每周进行一次全面检查。六、巡查结果反馈与整改（一）结果反馈每次巡查结束后，巡查人员应及时将巡查结果向被巡查科室反馈，以书面形式详细列出存在的问题、不符合规范的具体内容及相应的风险评估。（二）整改要求1.被巡查科室针对巡查中发现的问题，应立即组织分析原因，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人及整改期限。2.整改措施应具有针对性和可操作性，能够有效消除医院感染隐患，提高医院感染防控水平。（三）整改跟踪1.医院感染管理部门负责对整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。2.对整改不力的科室，医院感染管理部门应进行重点督促，必要时可采取通报批评、与科室绩效考核挂钩等措施。3.整改完成后，被巡查科室应向医院感染管理部门提交整改报告，医院感染管理部门对整改效果进行评估验收。如整改效果未达到要求，科室需重新进行整改，直至符合规定。七、考核与奖惩（一）考核1.医院建立医院感染管理工作考核制度，将医院感染管理工作纳入科室综合目标考核体系。2.考核内容包括医院感染防控措施执行情况、医院感染监测指标完成情况、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、职业暴露防护等方面。3.考核方式采用定期检查与不定期抽查相结合，现场检查与查阅资料相结合，量化评分与综合评价相结合。（二）奖惩1.对医院感染管理工作成绩突出的科室和个人，医院给予表彰和奖励。如在医院感染防控工作中提出创新性建议并取得显著成效的；医院感染监测指标连续达标且在同类科室中排名靠前的；在医院感染暴发事件应急处置中表现出色的等。2.对医院感染管理工作不达标或出现医院感染暴发事件的科室和个人，医院将视情节轻重给予相应的处罚。如科室医院感染管理考核不合格的，扣除科室当月绩效奖金；对直接责任人给予批评教育、警告、暂停执业活动等处理；造成严重后果的，依法依规追究责任。八、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理部门每年制定医院感染管理培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训计划应根据医院感染管理的法律法规、规范标准以及医院实际情况进行制定，确保培训内容具有针对性和实用性。（二）培训内容1.医院感染相关法律法规、规章制度和技术规范。2.医院感染防控知识和技能，如手卫生、消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理、职业暴露防护等。3.医院感染监测方法与数据分析，抗菌药物合理使用等。4.医院感染暴发的应急处置流程和方法。（三）培训方式1.集中授课：定期组织全院医务人员进行集中培训，邀请专家进行专题讲座。2.科室培训：各科室根据本科室实际情况，每月组织至少一次科室内部培训，由科室医院感染管理小组成员进行授课。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染管理相关知识和培训资料，供医务人员自主学习。4.现场演示与指导：医院感染管理部门人员深入科室，对医务人员进行现场操作演示和指导，提高其实际操作能力。