医院培训课件：《上消化道出血的护理查房》

上消化道出血的护理查房疾病介绍概念

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆等部位的出血。胃空肠吻合术后（毕Ⅱ式）的空肠病变所致的出血亦属此范围。上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超过l000ml或循环血容量的20%，其主要临床表现为呕血和（或）黑便外，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是临床常见的急症。

临床表现

消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，还与患者的年龄，肾功能等全身情况有联系。临床表现一、呕血与黑便

上消化道出血特征性表现。

出血部位在幽门以上者常伴有呕血，呕血一般为棕褐色，呈咖啡渣样；

出血部位在幽门以下者多数只表现为黑便，黑变成柏油样；二、失血性周围循环衰竭大量出血由于循环血容量迅速减少而导致失血性周围循环衰竭；病员可有头晕、乏力、心悸、口渴、出汗、黑蒙及便后立起时晕厥等症状，甚至呈休克状态。临床表现三、贫血

上消化道大量出血均有失血性贫血。贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后体液平衡状态等因素。四、发热上消化道出血后，多数病人在24小时内出现低热，持续3-5天降至正常。五、氮质血症上消化道大出血后，血液中蛋白质代谢产物在肠道被大量吸收，同时大出血致周围循环衰竭、心输出量不足，肾血流量及肾小球滤过率降低，导致血中尿素氮浓度升高，造成肠源性氮质血症，易诱发肝硬化病人出现肝性脑病。辅助检查1.实验室检查测定红细胞、白细胞和血小板计数，血红蛋白浓度、肾功能等有助于估计出血量及有无活动性出血。大便潜血阳性提示每日出血量在5ml以上。2.胃镜检查（首选检查方法）出血后24～48小时内可以直接观察出血部位，明确病因，同时对出血灶进行止血。3.X线钡剂检查适用于胃镜检查禁忌症。对胃镜检查出血原因不明，怀疑病变在十二指肠降段以下有特殊诊断价值。治疗一、一般抢救措施需卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时误吸血液进入气管引起窒息。二、积极补充血容量立即建立静脉，迅速补充血容量，输液开始宜快，可用生理盐水、林格液、右旋糖酐、代血浆，必要时及紧急输血，以恢复有效血容量，保持血红蛋白在90-100g/L为佳。肝硬化病人需输新鲜血，库血含氨多易诱发肝性脑病。治疗三、止血措施1.药物治疗(1)胃内灌注冰去甲肾上腺素：适用胃、十二指肠出血。(2)垂体后叶素(即血管加压素)：适用食管静脉曲张破裂出血，对消化性溃疡，急性胃黏膜损害也有止血作用。冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压孕妇禁用。(3)西咪替丁(甲氰咪呱)：静脉滴注400mg每6～8h一次，也可用雷尼替丁、法莫替丁，以上药物均为H2受体阻断剂;可抑制胃酸分泌。奥美拉唑为质子泵抑制剂，减少胃酸分泌，上述药物适用于急性胃黏膜损害及消化性溃疡引起的出血。(4)生长抑素：可减少内脏血流量30%—40%，对上消化道出血止血效果较好，临床多用于食管胃底静脉曲张出血。治疗2.三腔气囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血，且为目前有效止血措施。经鼻腔插入三腔管，进入胃内后使管端气囊充气，然后向外牵拉，以达到压迫胃底曲张静脉。此时再充气位于食管下段气囊，以压迫食管曲张静脉，一般都能获得较好的止血效果。3.内镜直视下止血。4.手术治疗。

内科治疗不能止血者，适于手术治疗。5.介入治疗病情介绍患者：李传贵

性别：男年龄：66岁床号：42床入院日期：2016-10-10主诉：腹痛伴黑便1+天诊断：1、上消化道出血2、失血性贫血3、失血性休克4、高血压病2级极高危病史现病史：入院前1+天患者无明显诱因出现腹痛，伴黑便，无恶心、呕吐、呕血，无畏寒、发热，无肛门停止排气排便，无黑朦、晕厥，无心悸、胸闷、胸痛，无头晕、头痛，无偏身感觉障碍，无咳嗽、咳痰，无尿频尿痛，患者无原因重视，今日患者再次解黑便一次，为进一步治疗到我院门诊就诊，门诊以“消化道出血”收入我科，患者患病以来精神差，大便如上述，小便未见异常，体重无明显变化。既往史：患者曾行颅脑手术；有高血压病病史4+年，近期未服用降压药物治疗。血压最高达160/？mmhg。患者未检测血压情况。辅助检查10-10入院心电图示：窦性心律，心率99次/分。查血常规查血常规，大便常规

及隐血、肝肾功、电解质等相关检查。血常规Hb：g/Lg/l，PLT：*10^9/l10-11腹部CT提示：升结肠肠壁稍显肿胀，盲肠壁稍显增厚，请结合增强扫描及肠镜除外肿瘤性病变，胆囊结石，腹盆腔少量积液，肝脏、脾脏、胰腺未见确切异常。10-12肝功示：ALB：18.1g/L。转氨酶未见异常。复查肾功示：尿素：15mmol/L。电解质示：CA：1.1mmol/L。输血前检查未见异常。复查血常规示：Hb：79g/Lg/l，PLT：52*10^9/l.10-14患者胃镜提示胃窦部小弯侧可见直径约1cm溃疡灶，考虑出血风险稍小，不能排除肠道病变引起出血。护理评估症状：腹痛伴黑便1+天体征：T:36.5℃，P:99次/分,R:20次/分，BP:80/58mmHg一般情况：神志清楚，急性病容，贫血貌，专科情况：下腹部压痛，黑便，未见呕血病情演变10-10

病员因“腹痛伴黑便1+天”于

2016年10月10日收入我科。患者家属诉入院前解黑大便4次，每次约100g.入院测T：36.5℃，P：99次/分,R:：20次/分，BP：80/58mmHg。医嘱予以一级护理，吸氧、安置心电监护，告病危，嘱暂禁食。给予奥美拉唑抑酸，凝血酶止血，补液等对症支持治疗。

病员血压82/56mmHg，心率120次/分，烦躁不安，反复黑便，医生考虑急性失血导致失血性休克。遵医嘱于2016-10-1019:05取回红细胞悬液4U,并于19:10分开始输血，2016-11-1102:00输血完毕，输血过程中，未见畏寒、发热、恶心、呕吐等不适。P1：潜在并发症：失血性休克护理目标：患者血容量得到补充护理措施：1.①观察和记录尿量。

②监测生命体征。

③观察皮肤弹性、湿度和温度；口唇颜色和干燥程度。

④测量尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。

⑤神经肌肉的应激性改变及有无感觉、运动障碍。

⑥有无意识障碍及意识障碍的程度等。

2.建立静脉通路，遵医嘱输血、补液。护理评价：患者血容量得到补充P1：潜在并发症：失血性休克护理目标：患者血容量得到补充护理措施：1.①观察和记录尿量。

②监测生命体征。

③观察皮肤弹性、干温度和温度；口唇颜色和干燥程度。

④测量尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。

⑤神经肌肉的应激性改变及有无感觉、运动障碍。

⑥有无意识障碍及意识障碍的程度等。

2.建立静脉通路，遵医嘱输血、补液。护理评价：患者血容量得到补充P2：活动无耐力与上消化道出血，血容量减少有关。护理目标：患者未出现生命危险护理措施：1.妥善安置病人，嘱其绝对卧床，床上大小便

2.遵医嘱监测生命体征。

3.巡视病房，及时发现病情变化，汇报医生及时处理。

4.观察患者便血的颜色，性质和量，并做好记录。

5.遵医嘱予止血，给予扩容治疗。

评价：患者生命体征平稳。P3：排便异常：与上消化道出血有关护理目标：减少黑便的次数；大便颜色恢复正常护理措施：1、禁食。

2、遵医嘱使用止血药物3、协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。4、指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数、量。护理评价：大便颜色恢复正常，黑便次数减少

10-11

患者今晨解黑便2次，每次约50g，无呕血，畏寒、发热，四肢皮肤稍湿冷。意识清楚，稍烦躁，血压90/60mmHg，心率110次/分，呼吸22次/分，我科心电图示：窦性心动过速。凝血、尿常规未见异常。大便常规示：隐血弱阳性。患者于09：30出现烦躁不安，四肢皮肤湿冷，意识清楚，血压68/40mg，心率120次/分，立即予以右旋糖酐扩容，加强补液，多巴胺升血压，患者血压逐渐升至103/60mmHg，继续观察患者情况。患者血常规提示：HGB：50g/L，有输血指征，于15:00输入红细胞悬液2U，16:40输血完毕，输血过程顺利，畏寒、发热、恶心、呕吐等不适。患者于21:15出现心累、气促，可泡沫痰，查体：心率120次/分，呼吸25次/分，血压146/80mmHg，双肺可闻及少许湿罗音，考虑心衰，立即予以呋塞米20mg静脉注射，西地兰0.2g静脉注射强心，解小便约200ml，黑便约50g，患者症状缓解。患者于21:30再次出现心累、气促加重，血压170/90mmHg，心率120次/分，立即予以呋塞米40mg静脉注射，患者解小便约300ml，黑便约20g，患者症状逐渐缓解，心率100次/分，血压130/70mmHg，密切观察患者病情变化。

护理问题、护理目标、护理措施、护理评价同第一天10-12

患者今未解黑便，无恶心、呕吐，无呕血，腹痛较前减轻，无心累、气促，无胸闷，小便约3000ml。心率78次/分，血压110/60mmHg，心律齐。肝功示：ALB：18.1g/L。转氨酶未见异常。复查肾功示：尿素：15mmol/L。电解质示：CA：1.1mmol/L。输血前检查未见异常。复查血常规示：Hb：79g/Lg/l，PLT：52*10^9/l。补充诊断：1、低蛋白血症2、低钙血症3、血小板减少症现患者休克已纠正，继续给予禁食，补液、止血治疗。，密切观察患者病情变化。P1：营养失调：低于机体需要量与上消化道出血禁食有关护理目标：改善病员营养状况护理措施：给予病员静脉高营养；条件允许可给予病员输入人血白蛋白。护理评价：营养状况得到改善P2：焦虑：与消化道出血威胁生命，担心疾病后果有关。护理目标：减少病员焦虑护理措施：1、热情主动迎接病人做好入院宣教。

2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。

3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。

4、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。

5、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。护理评价：病员焦虑情绪减轻10-13

患者昨日至今晨未再解黑大便，无呕血，无畏寒、发热，无心累、气促，无呼吸困难，P：90次/分，血BP：130/70mmHg，上腹部轻压痛，无反跳痛。双下肢无水肿。复查电解质示：K：3.7mmol/L。肾功示：尿素：9mmol/L。血常规示：HGB：67g/L，PLT：37*10^9/L。肿标未见异常。今日行胃镜检查，继续给予止血、补液治疗，继续观察患者情况。护理问题、护理目标、护理措施、护理评价同10-1210-14

患者未再解黑大便，无呕血，精神可，无烦躁不安，无畏寒、发热，无心累、气促，查体：血压136/70mmHg，心律齐，腹