老人就诊安全协议书

老人就诊安全协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（老人及其家属/监护人）：老人姓名：________________身份证号：________________家属/监护人姓名：________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方老人需要在甲方医疗机构接受诊疗服务，为明确双方权利义务，保障老人就诊安全，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方充分协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.就诊服务内容甲方为乙方老人提供包括但不限于门诊诊断、治疗、检查、检验、住院护理等一系列医疗服务，具体服务项目以乙方实际接受的诊疗情况为准。甲方应根据老人的病情，按照医疗规范和诊疗常规，为老人制定合理的治疗方案，并尽最大努力保障治疗效果和医疗安全。2.医疗设施与环境甲方应确保其提供医疗服务所使用的设施设备符合国家相关标准和安全要求，定期进行维护、检查和更新，以保障正常运行和使用安全。同时，甲方应提供整洁、舒适、安全的就诊环境，包括病房、诊室、检查室、卫生间等区域，确保老人在就诊过程中不受环境因素的不良影响。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利按照国家法律法规、医疗规范和收费标准，向乙方收取合理的医疗费用。在紧急情况下，为保障老人生命健康，有权采取必要的急救措施，但应及时通知乙方或其家属/监护人。根据诊疗需要，要求乙方提供老人的真实病情、病史、过敏史等相关信息。2.义务配备具备相应资质和专业技术能力的医务人员，为老人提供优质、安全的医疗服务。医务人员应遵守职业道德和医疗规范，尊重老人的人格尊严和隐私。对老人进行全面、详细的病史询问、体格检查和必要的辅助检查，以明确诊断，并根据诊断结果制定科学合理的治疗方案。在诊疗过程中，严格遵守医疗操作规程，确保医疗质量和安全。如因医疗过错导致老人人身损害的，应依法承担相应的赔偿责任。向乙方或其家属/监护人如实告知老人的病情、诊断结果、治疗方案、医疗风险、医疗费用等相关信息，并解答其疑问。对于重大手术、特殊检查、特殊治疗等可能存在较大风险的医疗行为，应在取得乙方或其家属/监护人书面同意后实施。建立健全医疗质量监控和医疗安全管理制度，加强对医疗服务过程的管理和监督，及时发现和处理医疗安全隐患。为老人提供必要的医疗护理服务，密切观察老人的病情变化，及时调整治疗方案。对于需要转院或转科治疗的老人，应提前与接收医疗机构沟通协调，并告知乙方或其家属/监护人。（二）乙方权利义务1.权利有权了解甲方的医疗技术水平、医务人员资质、医疗服务价格等信息。有权要求甲方按照医疗规范和诊疗常规为老人提供医疗服务，并对服务质量进行监督。有权对甲方的医疗行为提出意见和建议，如对诊疗方案有异议，有权与甲方进行沟通协商。在老人病情发生变化或出现医疗纠纷时，有权要求甲方提供相关病历资料和解释说明。2.义务如实向甲方提供老人的病情、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报，否则因信息不实导致的不良后果由乙方自行承担。按照甲方的要求，协助办理老人的挂号、缴费、检查、住院等手续，并按时缴纳医疗费用。积极配合甲方的诊疗工作，遵守医疗机构的规章制度，不得干扰医疗秩序。如因乙方原因影响诊疗工作正常进行的，乙方应承担相应责任。在接到甲方关于重大手术、特殊检查、特殊治疗等可能存在较大风险的医疗行为的告知后，应认真考虑并在规定时间内做出书面同意或不同意的决定。如因乙方拒绝签字导致延误治疗或造成不良后果的，乙方应自行承担责任。在老人住院期间，应安排专人陪护，并做好老人的生活护理和心理护理。如因乙方未履行陪护义务导致老人发生意外或病情加重的，乙方应承担相应责任。在医疗纠纷发生时，应通过合法、合理的途径解决，不得采取过激行为干扰医疗机构的正常工作秩序。三、医疗风险告知与知情同意1.风险告知内容甲方应向乙方详细告知老人就诊过程中可能存在的医疗风险，包括但不限于手术风险、麻醉风险、药物不良反应、输血风险、感染风险、并发症风险、病情恶化风险等，并以书面形式记录在病历中。对于一些罕见但严重的风险，甲方应特别强调并确保乙方充分理解。2.知情同意程序在实施重大手术、特殊检查、特殊治疗等可能存在较大风险的医疗行为前，甲方应向乙方或其家属/监护人详细说明医疗风险、替代治疗方案等情况，并由乙方或其家属/监护人签署书面知情同意书。知情同意书应明确医疗行为的名称、风险、预期效果、可能出现的并发症及意外情况等内容，确保乙方或其家属/监护人在充分知情的基础上做出自主决定。四、医疗费用支付1.费用标准乙方应按照国家法律法规、医疗保障政策和甲方的收费标准，按时足额支付老人的医疗费用。甲方应向乙方提供详细的费用清单，注明各项费用的名称、金额、计费依据等信息，确保费用透明合理。2.支付方式乙方可选择现金、银行卡、医保报销等方式支付医疗费用。如选择医保报销的，乙方应按照医保部门的要求提供相关资料，配合甲方办理报销手续。对于医保报销范围外的费用，由乙方自行承担。3.欠费处理如乙方未能按时支付医疗费用，甲方有权暂停对老人的后续治疗服务，直至乙方结清欠费。如乙方长期拖欠医疗费用，甲方有权依法采取相应的追款措施，并要求乙方承担因此产生的一切费用。五、保密条款1.双方保密义务双方应对在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.保密期限本条款的保密期限为自本协议生效之日起[x]年。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方违反本协议约定，未履行相应义务，导致老人人身损害或其他不良后果的，甲方应依法承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。如甲方未按照医疗规范和诊疗常规为老人提供医疗服务，存在医疗过错行为，经医疗事故鉴定或司法鉴定确认为甲方责任的，甲方应按照鉴定结论承担相应的赔偿责任，并接受卫生行政部门或其他相关部门的处罚。若甲方泄露乙方或老人的隐私信息，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任，并消除不良影响。2.乙方违约责任若乙方违反本协议约定，未如实提供老人相关信息，导致甲方误诊误治或其他不良后果的，乙方应承担相应的赔偿责任。如乙方未按照甲方要求支付医疗费用，或未配合甲方办理相关手续，影响诊疗工作正常进行的，乙方应承担由此造成的一切损失，并向甲方支付违约金[x]元。若乙方干扰医疗机构正常工作秩序，采取过激行为影响医疗安全的，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。七、争议解决1.协商解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。协商期限为自争议发生之日起[x]个工作日内。2.诉讼解决若协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。八、其他条款1.协议生效与变更本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议的任何变更或补充需经双方协商一致，并签订书面协议。2.协议终止本协议在以下情形下终止：双方协商一致同意终止；老人诊疗服务结束，双方权利义务履行完毕；因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致本协议无法履行；一方严重违反本协议约定，另一方依法解除本协议。3.协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方