疾病免责协议书法院

疾病免责协议书法院甲方（患者方）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构方）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方因[具体疾病名称]到乙方处就诊，为明确双方权利义务，经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方就疾病治疗过程中可能出现的相关事宜达成如下免责协议：一、标的物或服务具体描述1.服务内容乙方为甲方提供针对[具体疾病名称]的诊断、治疗及相关医疗服务，包括但不限于门诊检查、住院治疗、手术操作、药物治疗、护理服务等。乙方应按照国家医疗卫生行业的规范和标准，运用专业的医疗技术和知识，为甲方制定合理的治疗方案，并尽最大努力保障治疗效果和甲方的医疗安全。2.治疗风险甲方所患[具体疾病名称]具有一定的复杂性和特殊性，治疗过程中可能存在多种风险，包括但不限于手术风险、麻醉风险、感染风险、药物不良反应风险、术后并发症风险、病情恶化风险等。尽管乙方会采取一切合理措施降低风险，但仍不能完全排除意外情况的发生。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方的医疗技术水平、医生资质及治疗方案的详细内容。有权要求乙方提供必要的医疗信息，包括检查结果、诊断结论、治疗措施及预后情况等。在接受治疗过程中，如对治疗方案、医疗服务质量等有任何疑问或不满意，有权向乙方提出询问、投诉或建议。对乙方违反法律法规、医疗规范或本协议约定的行为，有权拒绝接受相关治疗或追究乙方责任。2.义务向乙方如实告知自身的健康状况、既往病史、过敏史、家族病史等与本次疾病治疗相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。若因甲方故意隐瞒或虚报重要信息导致治疗出现不良后果，甲方应自行承担相应责任。按照乙方的要求配合进行各项检查、治疗和护理工作，包括但不限于按时服药、接受手术、遵守医嘱、按时复诊等。若甲方不配合治疗，影响治疗效果或导致不良后果，甲方应承担相应责任。按照本协议约定及时支付医疗费用。若甲方逾期支付费用，应按照国家有关规定支付逾期利息，并承担乙方因催款所产生的合理费用。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实提供与治疗相关的信息，并对甲方提供的信息进行核实。根据甲方的病情和身体状况，制定合理的治疗方案，并有权按照医疗规范和本协议约定实施治疗措施。因甲方不配合治疗、隐瞒重要信息或未按时支付医疗费用等原因导致治疗出现困难或不良后果，乙方有权要求甲方承担相应责任，并采取必要的措施维护自身合法权益。在紧急情况下，为保护甲方生命安全和健康，有权采取必要的急救措施，但应在事后及时告知甲方及其家属。2.义务按照国家医疗卫生行业的规范和标准，为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务。确保诊断准确、治疗合理、用药恰当，并尽最大努力降低治疗风险。对甲方的病情、治疗方案、医疗费用等信息予以保密，不得泄露给无关第三方，但法律法规另有规定或甲方书面同意的除外。在治疗过程中，如发现甲方病情发生变化或出现可能影响治疗效果的情况，应及时告知甲方及其家属，并调整治疗方案。积极配合甲方及其家属对治疗过程和结果的询问，提供必要的解释和说明。三、免责条款1.一般免责在乙方按照本协议约定及医疗规范为甲方提供治疗服务的前提下，若甲方在治疗过程中因自身疾病的自然发展、不可预见、不可避免的意外因素或不可抗力等原因导致出现以下情形，乙方不承担责任：病情未得到缓解或进一步恶化，但乙方已尽到合理的诊疗义务且不存在医疗过错。出现手术风险、麻醉风险、感染风险、药物不良反应风险、术后并发症风险等，但乙方已按照医疗规范采取了必要的预防和处理措施，且该等风险在合理范围内。因甲方身体状况特殊或存在其他潜在疾病，导致治疗效果未达到预期目标，但乙方已充分考虑甲方个体差异并制定了合理的治疗方案。2.特殊免责对于某些特定的、难以完全避免的医疗风险，双方约定如下：[具体手术名称]手术：尽管乙方会在手术前对甲方进行全面评估，并采取一切必要的准备措施，但手术过程中仍可能出现出血、感染、损伤周围组织器官等风险。若因上述风险导致术后出现一定的并发症或恢复缓慢，只要乙方在手术操作过程中符合医疗规范，不存在故意或重大过失，乙方不承担责任。[具体药物名称]药物治疗：甲方在接受药物治疗过程中，可能会出现药物过敏、药物不良反应等情况。乙方在用药前会详细询问甲方过敏史，并按照药品说明书及医疗规范合理用药。若因甲方自身特殊体质导致出现药物过敏或不良反应，乙方不承担责任，但乙方应及时采取相应的救治措施。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定如实告知自身健康状况、既往病史、过敏史、家族病史等重要信息，导致乙方误诊、误治或采取不适当的治疗措施，甲方应承担由此产生的全部医疗费用及其他损失，并赔偿乙方因此遭受的经济损失和声誉损失。若甲方不按照乙方的要求配合进行各项检查、治疗和护理工作，影响治疗效果或导致不良后果，甲方应自行承担相应责任，并赔偿乙方因甲方违约行为而增加的医疗成本和其他损失。若甲方逾期支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x]%向乙方支付逾期利息。逾期超过[x]日的，乙方有权暂停治疗服务，并要求甲方支付已发生的全部医疗费用及逾期利息。若因甲方逾期支付费用导致乙方遭受其他损失，甲方应一并赔偿。2.乙方违约责任若乙方未按照国家医疗卫生行业的规范和标准为甲方提供医疗服务，存在医疗过错，导致甲方人身损害或其他不良后果，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等。若乙方泄露甲方的病情、治疗方案、医疗费用等信息，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任，并采取措施消除不良影响。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方本次疾病治疗结束后[x]年。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）