医院用血免责协议书

医院用血免责协议书甲方（用血方）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医院方）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方因自身医疗需求需要使用血液及血液制品（以下统称"用血"），乙方为甲方提供用血相关服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.用血种类及数量：甲方所需用血种类为____________________，预计用血数量为______单位。具体用血种类及数量以实际发生并经乙方确认的为准。2.用血服务内容：乙方负责为甲方提供符合国家相关标准和规范的血液采集、检验、储存、发放及输注等一系列用血服务。包括但不限于对供血者进行健康检查、血液检测，确保所提供血液的质量安全；按照医疗操作规程，安全、准确地为甲方进行输血治疗操作等。二、权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照国家法律法规、行业标准及本协议约定提供用血服务。对乙方提供的用血服务过程及用血质量有知情权，有权了解用血的来源、检测结果等相关信息。2.义务如实向乙方告知自身的健康状况、病史、过敏史等与用血相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。如因甲方故意隐瞒或虚报导致的不良后果，由甲方自行承担责任。按照乙方的要求配合进行相关检查和检验，包括但不限于血型鉴定、传染病筛查等，以确保用血安全。按照国家规定的收费标准及时足额支付用血费用。在输血过程中如出现任何不适或异常情况，应及时告知乙方医护人员，并配合进行相应的处理。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实告知与用血相关的信息，并配合进行必要的检查和检验。按照国家规定收取用血费用。在甲方未按照约定支付用血费用时，有权暂停为其提供后续用血服务。2.义务严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准及规范，确保用血服务的质量和安全。对供血者进行严格的健康检查和血液检测，保证所提供的血液及血液制品符合国家质量标准，无传染病原体污染等情况。建立健全用血管理制度，规范用血流程，确保用血服务过程的安全、准确、规范。向甲方提供用血相关的咨询和指导服务，告知甲方用血的注意事项等。妥善保管与用血服务相关的记录和资料，保存期限应符合国家法律法规及行业规定。三、用血费用及支付方式1.用血费用：甲方应支付的用血费用根据实际用血种类、数量及国家规定的收费标准计算，预计总费用为人民币______元。最终费用以实际发生并经乙方结算确认的金额为准。2.支付方式：甲方应在收到乙方用血费用结算通知后的______个工作日内，将用血费用支付至乙方指定的银行账户。乙方应向甲方提供合法有效的收费票据。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未如实告知乙方与用血相关的重要信息，导致乙方在不知情的情况下为甲方提供用血服务，造成不良后果的，甲方应承担全部法律责任及因此给乙方造成的一切损失，包括但不限于乙方的经济损失、因法律纠纷产生的诉讼费用、律师费用等。2.若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付用血费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停为甲方提供后续用血服务，并要求甲方支付已发生的用血费用及违约金。甲方仍需支付后续因违约行为给乙方造成的其他损失。3.若甲方违反本协议其他约定，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照国家法律法规、行业标准及本协议约定为甲方提供用血服务，导致甲方受到损害的，乙方应承担全部法律责任及赔偿甲方因此遭受的一切损失，包括但不限于医疗费用、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等（如适用）。2.若乙方提供的血液及血液制品不符合国家质量标准，乙方应负责采取相应的补救措施，如更换合格血液、进行治疗等，并承担由此给甲方造成的全部损失。同时，乙方应按照国家相关法律法规的规定承担相应的行政责任。3.若乙方违反本协议其他约定，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。五、风险承担1.一般风险：在正常用血服务过程中，因不可预见、不可避免且不可克服的客观情况导致的用血风险，双方应根据公平合理的原则分担责任。但因一方故意或重大过失导致的风险除外。2.特殊风险：对于因输血可能引发的感染疾病等特殊风险，乙方应在提供用血服务前，向甲方充分说明，并按照国家规定进行相关检测和预防措施。若因乙方未履行充分告知义务或未按照规定进行检测和预防措施导致甲方感染疾病等不良后果的，乙方应承担相应责任。若甲方在知晓风险后仍自愿接受用血服务，且乙方已尽到合理告知和防范义务的，因用血引发的风险由甲方自行承担，但乙方存在故意或重大过失的除外。六、保密条款1.双方应对在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方用血服务结束且双方费用结清之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________签订日期：______年______月______日乙方（签