正畸放弃协议书模板

正畸放弃协议书模板甲方（患者姓名）：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（正畸医疗机构名称）：统一社会信用代码：法定代表人：联系地址：联系电话：鉴于甲方曾在乙方处咨询或接受正畸治疗服务，现甲方决定放弃继续接受相关正畸治疗，经双方友好协商，就放弃正畸治疗事宜达成如下协议：一、协议背景甲方于[具体时间]开始与乙方沟通正畸治疗相关事宜，并可能已经接受了乙方提供的部分正畸检查、诊断或初步治疗服务。现甲方经过慎重考虑，决定不再继续进行后续的正畸治疗流程。二、标的物或服务具体描述1.已接受服务口腔检查：乙方为甲方进行了全面的口腔检查，包括但不限于口腔x光片拍摄、牙齿模型制取、口腔卫生状况评估等，以确定甲方的牙齿状况及正畸治疗需求。诊断方案制定：乙方正畸专业医生根据检查结果，为甲方制定了个性化的正畸治疗方案，明确了治疗目标、预计疗程、治疗步骤以及可能涉及的风险和注意事项。2.未完成服务正畸治疗实施：包括但不限于牙齿矫治器的佩戴、定期复诊调整矫治器、根据治疗进展进行的各种正畸操作等，直至完成整个正畸治疗疗程，使甲方牙齿排列达到预期的正畸效果。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利甲方有权自主决定是否继续接受正畸治疗，并根据自身意愿随时放弃后续治疗。甲方有权要求乙方提供已接受服务的详细记录和资料，包括但不限于检查报告、诊断方案、病历等。2.义务甲方应如实向乙方告知自身的健康状况、过敏史等与正畸治疗相关的重要信息，如因隐瞒或不实告知导致的任何不良后果，由甲方自行承担责任。甲方应按照乙方的要求支付已接受服务所产生的费用，具体费用明细如下：口腔检查费用：[x]元，包括口腔x光片拍摄费用[x]元、牙齿模型制取费用[x]元、口腔卫生状况评估费用[x]元等。诊断方案制定费用：[x]元，此费用为乙方正畸专业医生根据甲方口腔情况进行综合分析、制定个性化治疗方案所收取的费用。甲方应妥善保管乙方提供的正畸治疗相关物品和资料，不得擅自更改、丢失或损坏。如因甲方原因造成物品或资料丢失或损坏，应承担相应的赔偿责任。（二）乙方权利与义务1.权利乙方有权要求甲方按照协议约定支付已接受服务所产生的费用。乙方有权保留甲方正畸治疗过程中的相关记录和资料，用于医疗研究、质量控制等合法目的，但应保证甲方信息的保密性。2.义务乙方应向甲方提供已接受服务的详细记录和资料，确保甲方能够清晰了解自身的口腔状况和已接受的治疗内容。乙方应按照医疗规范和行业标准为甲方提供已接受的正畸检查和诊断服务，保证服务质量。乙方在收到甲方支付的已接受服务费用后，应为甲方开具合法有效的发票。四、费用支付1.甲方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，将已接受服务所产生的费用共计人民币[x]元支付至乙方指定的银行账户。乙方银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]账户名称：[账户全称]银行账号：[账号]2.若甲方逾期未支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付逾期违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权采取法律手段追讨欠款，并要求甲方承担因追讨欠款所产生的一切费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。五、保密条款1.双方应对在本协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[x]年。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付费用，应按照本协议第四条的约定承担违约责任。2.若乙方未按照本协议约定向甲方提供已接受服务的详细记录和资料，或未按照医疗规范提供服务，乙方应承担因此给甲方造成的损失赔偿责任。3.任何一方违反本协议的保密条款，应向对方支付违约金人民币[x]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如违约行为给对方造成的损失超过违约金金额的，违约方还应继续赔偿对方超出部分的损失。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：__________________签订日期：______年____月____日乙方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）：______签