牙科正畸医疗协议书

牙科正畸医疗协议书甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构全称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[身份证号]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方有牙科正畸的医疗需求，甲方具备提供牙科正畸医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供牙科正畸医疗服务事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）服务内容甲方为乙方提供全面的牙科正畸医疗服务，包括但不限于：1.口腔检查：对乙方口腔进行全面检查，包括牙齿、牙龈、颌骨等情况的详细评估，制定个性化的正畸治疗方案。2.正畸治疗：根据乙方的具体情况，采用合适的正畸技术和材料，如传统金属托槽矫正、陶瓷托槽矫正、隐形矫正等，对乙方的牙齿进行矫正，调整牙齿排列和咬合关系。3.定期复诊：在正畸治疗过程中，为乙方安排定期复诊，观察牙齿矫正进展情况，及时调整治疗方案，确保治疗效果。4.口腔卫生指导：向乙方提供口腔卫生保健知识和指导，帮助乙方保持口腔清洁，预防正畸治疗期间可能出现的口腔问题。（二）治疗预期目标通过正畸治疗，改善乙方牙齿排列不齐的状况，调整咬合关系，达到美观、健康的口腔效果，提升乙方的口腔功能和面部美观度。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权根据乙方的口腔检查情况和正畸治疗需要，制定合理的治疗方案，并要求乙方配合治疗。按照国家相关规定收取正畸医疗服务费用。在乙方未按照约定支付费用或不配合治疗的情况下，有权暂停或终止治疗服务。2.义务具备合法有效的医疗机构执业许可证，配备专业的牙科正畸医疗人员，为乙方提供符合医疗规范和质量标准的服务。向乙方如实告知正畸治疗的方案、过程、预期效果、可能出现的风险及注意事项等，确保乙方充分了解并同意治疗方案。按照双方约定的治疗计划和时间安排，为乙方提供正畸治疗服务，保证治疗的连续性和稳定性。妥善保管乙方的病历资料等相关信息，保护乙方的隐私。对正畸治疗过程中出现的问题及时处理，如因甲方过错导致乙方人身损害或其他不良后果的，依法承担相应的赔偿责任。（二）乙方权利义务1.权利有权了解正畸治疗的详细方案、费用标准、治疗效果等相关信息。要求甲方按照约定提供高质量的医疗服务。在对治疗方案有疑问或不满意时，有权向甲方提出咨询和协商。2.义务如实向甲方告知自身的健康状况、过敏史、既往病史等相关信息，以便甲方制定合适的治疗方案。按照甲方的要求配合进行各项口腔检查和治疗，遵守治疗期间的医嘱和注意事项。按照双方约定的时间和方式支付正畸医疗服务费用。在正畸治疗过程中，如出现身体不适或其他异常情况，及时告知甲方。三、费用及支付方式（一）费用明细正畸医疗服务费用总计为人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元），该费用包括但不限于口腔检查费、治疗费、正畸材料费用、复诊费等。（二）支付方式乙方应在签订本协议之日支付定金人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元）；在正畸治疗开始前支付费用的[x]%，即人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元）；在治疗过程中，根据治疗进度按照甲方通知支付相应款项；正畸治疗结束后，乙方应在[具体期限]内支付剩余费用人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元）。甲方应在收到乙方每笔款项后的[x]个工作日内为乙方开具合法有效的收费票据。四、治疗期限及疗程安排（一）治疗期限正畸治疗预计自[开始日期]起，至[结束日期]止，具体治疗期限将根据乙方的牙齿矫正情况而定。（二）疗程安排1.第一阶段：治疗初期，主要进行牙齿排齐和初步调整，预计持续时间为[x]个月。2.第二阶段：调整咬合关系，对牙齿进行精细调整，预计持续时间为[x]个月。3.第三阶段：巩固治疗阶段，确保牙齿位置稳定，预计持续时间为[x]个月。在每个阶段结束后，甲方将对乙方的治疗效果进行评估，并根据评估结果调整后续治疗方案。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的治疗计划和时间为乙方提供服务，每逾期一天，应按照未履行服务对应费用的[x]%向乙方支付违约金。逾期超过[x]天的，乙方有权解除本协议，甲方应退还乙方已支付的全部费用，并按照协议总金额的[x]%向乙方支付违约金。2.若因甲方过错导致乙方正畸治疗效果未达到预期目标，甲方应负责采取补救措施，如免费继续治疗或退还相应费用等，并根据乙方的实际损失承担赔偿责任。3.若甲方泄露乙方的隐私信息，给乙方造成损失的，应依法承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和方式支付费用，每逾期一天，应按照未支付金额的[x]%向甲方支付违约金。逾期超过[x]天的，甲方有权暂停或终止治疗服务，由此造成的一切后果由乙方自行承担。2.若乙方未按照甲方的要求配合治疗，如擅自中断治疗、不按时复诊等，导致治疗效果受到影响或延长治疗期限的，乙方应承担相应的责任，甲方有权根据实际情况要求乙方支付额外的治疗费用或承担其他损失。3.若乙方提供虚假信息导致甲方制定错误的治疗方案，乙方应承担由此产生的一切后果，包括但不限于重新制定治疗方案的费用、甲方的损失等。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在正畸治疗过程中，若出现不可抗力或其他不可预见、不可避免的因素，导致本协议无法继续履行或部分无法履行的，双方应协商解决，可根据实际情况变更或解除本协议，双方互不承担违约责任。（二）协议生效及份数本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：__________________法定代表人（签字）：_______________