口腔治疗自费协议书

口腔治疗自费协议书甲方（患者）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（口腔医疗机构）：名称：__________________地址：__________________联系电话：__________________法定代表人：__________________鉴于甲方有口腔治疗需求，乙方具备提供相应口腔治疗服务的资质和能力，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方在乙方处进行口腔治疗自费事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述1.治疗项目乙方将为甲方提供以下口腔治疗服务：[具体列出各项治疗项目，如牙齿美白、补牙、拔牙、镶牙、正畸等，并对每个项目进行简要说明]。2.治疗方案乙方将根据甲方的口腔状况、需求及诊断结果，为甲方制定个性化的治疗方案。该方案包括治疗步骤、预期效果、所需时间、可能出现的风险及应对措施等内容。甲方应在充分了解治疗方案后，签字确认同意按照该方案进行治疗。3.治疗材料乙方承诺在治疗过程中使用符合国家质量标准的口腔治疗材料。治疗材料的品牌、规格、产地等信息将在治疗前向甲方详细说明，甲方有权要求乙方提供相关材料的质量证明文件。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方的资质、医疗技术水平、治疗流程、收费标准等信息。有权要求乙方按照双方约定的治疗方案进行治疗。对治疗过程中涉及的医疗决策、治疗措施等享有知情权，并有权提出疑问和建议。在治疗过程中如出现不适或其他异常情况，有权要求乙方采取相应的处理措施。有权拒绝乙方提出的不合理治疗要求。2.义务如实向乙方告知自己的健康状况、过敏史、疾病史等与口腔治疗相关的信息，如因隐瞒或不实告知导致治疗出现不良后果，甲方应自行承担责任。按照双方约定的时间和方式支付治疗费用。积极配合乙方进行治疗，遵守乙方的治疗流程和医嘱，按时复诊。在治疗期间保持口腔清洁，遵循乙方提供的口腔护理指导。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照国家法律法规及本协议约定收取治疗费用。根据甲方的口腔状况和治疗需求，制定合理的治疗方案，并有权要求甲方配合实施。在治疗过程中，如因甲方原因导致治疗无法正常进行或出现不良后果，乙方有权要求甲方承担相应责任。2.义务具备合法的口腔医疗执业资质，并向甲方出示相关证明文件。严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，为甲方提供安全、有效的口腔治疗服务。按照双方约定的治疗方案进行治疗，不得擅自更改治疗项目或降低治疗标准。向甲方详细说明治疗的风险、注意事项、预后情况等，并取得甲方的书面同意。对甲方的个人信息和医疗资料严格保密，不得泄露给任何第三方。在治疗过程中，如发现甲方的病情发生变化或出现其他异常情况，应及时告知甲方并采取相应的治疗措施。三、费用及支付方式（一）治疗费用1.双方经协商确定，甲方本次口腔治疗的总费用为人民币[具体金额]元。该费用包括但不限于治疗费、检查费、治疗费、材料费用等乙方为甲方提供口腔治疗服务所产生的一切费用，但不包括可能产生的额外费用（如因甲方个人原因导致的重复检查、治疗费用增加等）。2.乙方应在治疗前向甲方提供详细的费用清单，明确各项费用的明细及金额。如甲方对费用有疑问，乙方应负责解释说明。（二）支付方式甲方应在[具体支付时间节点]前，将治疗费用一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方收到款项后，应向甲方出具合法有效的收款凭证。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权暂停治疗，并要求甲方支付已发生的治疗费用及违约金。2.如甲方违反本协议中关于如实告知健康状况等义务，导致乙方无法准确评估治疗风险或制定合理治疗方案，由此引发的不良后果由甲方自行承担，乙方不承担任何责任。同时，甲方应按照治疗费用的[x%]向乙方支付违约金。3.若甲方未按照乙方的医嘱按时复诊或不配合治疗，导致治疗延误或效果不佳，乙方不承担责任，且甲方仍需按照本协议约定支付全部治疗费用。如因甲方原因造成乙方额外的人力、物力损失，甲方应予以赔偿。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的治疗方案进行治疗，或擅自更改治疗项目、降低治疗标准，乙方应负责免费为甲方重新进行治疗，直至达到约定的治疗效果。如因乙方原因给甲方造成损害的，乙方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等。2.若乙方泄露甲方的个人信息或医疗资料，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失，并按照治疗费用的[x%]向甲方支付违约金。3.如乙方的医疗服务不符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，导致甲方出现医疗事故或其他损害后果，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于甲方因此遭受的直接经济损失、后续治疗费用、精神损害抚慰金等，并按照相关法律法规的规定进行处理。五、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人信息等予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[x]年。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充