创伤中心信息系统功能规范

ICS35.080

L77

T/ZJHIA

T/ZJHIAXX-2023

创伤中心信息系统功能规范

Functionalspecificationoftraumacenterinformationsystem

2023-XX-XX发布2023-XX-XX实施

浙江省卫生信息学会发布

T/ZJHIAXX-2023

创伤中心信息系统功能规范

1范围

本文件规定了对创伤患者院前急救和院内急诊流程、创伤中心信息系统功能要求、以及创伤中心

医疗质量控制指标。

本文件适用于创伤中心的建设与管理，以及创伤中心信息系统的规划、设计、开发、测试、运维

等活动。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

严重创伤severetrauma

患者简明损伤定级（AIS）≥3，或者创伤严重程度评分（ISS）≥16，且有一处危及生命的创伤。

3.2

ABCDE评估ABCDEassessment

创伤患者初级评估，包括气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）、失能

（Disability）、暴露（Exposure）等评估项目。

3.3

AMPLE法则AMPLErule

创伤患者病史询问方法，包括过敏史（Allergies）、当前使用药物（Medicationscurrently

used）、既往病史及怀孕（Pastillness/Pregnancy）、上一餐进食（Lastmeal）、受伤相关事件及

环境（Events/Environmentsrelatedtotheinjury）。

3.4

CRASHPLAN检查CRASHPLANcheck

创伤患者详细体格检查方法，包括心脏（Cardiac）、呼吸（Respiratory）、腹部（Abdomen）、

脊柱（Spine）、头颅（Head）、骨盆（Pelvis）、四肢（Limbs）、动脉（Arteries）、神经

（Nerves）；或者采取从头到脚不遗漏躯体部位的全面体格检查评估。

3.5

SOAP病历规范SOAPmedicalrecordspecification

包括主观资料（Subjective）、客观资料（Objective）、诊断评价（Assess）、治疗方案

（Plan）等内容的病历规范。

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3.6

TASH评分trauma-associatedseverehemorrhagescore

创伤相关的严重出血评分。

3.7

VIPCO救治程序VIPCOrescueprocess

严重创伤患者的救治程序。V（Ventilation）指保持呼吸道通畅、通气和给氧，I（Infusion）指

输血、补液扩容以防治休克，P（Pulsation）指监护心脏搏动、维持心泵功能以及进行心肺复苏，C

（Control）指控制出血，O（Operation）指手术治疗。

4符号和缩略语

下列缩略语适用于本文件。

AIS：简明损伤定级（AbbreviatedInjuryScale）

CT：计算机断层扫描（ComputedTomography）

FAST：创伤重点超声评估（FocusedAssessmentSonographyinTrauma）

GCS：格拉斯哥昏迷指数（GlasgowComaScale）

ICU：重症监护室（IntensiveCareUnit）

ISS：创伤严重程度评分（InjurySeverityScore）

MDT：多学科诊疗（Multi-DisciplinaryTeam）

TI：创伤指数（TraumaIndex）

TTAS：台湾急诊检伤急迫度分级量表（TaiwanTriageandAcuityScale）

5创伤患者救治流程

创伤患者救治流程，包括院前急救流程和院内急诊流程。

5.1创伤患者院前急救流程

创伤患者院前急救流程如图1所示。

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图1创伤患者院前急救流程图

5.2创伤患者院内急诊流程

创伤患者院内急诊流程如图2所示。

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图2创伤患者院内急诊流程图

6信息系统功能要求

6.1创伤评估

创伤救治相关的评估包括：

——ABCDE评估；

——AIS定级；

——CRASHPLAN检查；

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——FAST评估；

——GCS指数；

——ISS评分；

——TASH评分；

——TI指数；

——TTAS分级。

6.2院前急救功能要求

院前急救系统，应支持：

——院前急救医疗呼叫定位；

——院前急救事件院内预警；

——患者信息传输；

——患者院前建档；

——患者院前急救电子病历；

——严重创伤院前评分；

——院前-院内信息交接。

6.3院内急诊功能要求

院内急诊功能要求，包括急诊预检分诊、急诊电子病历、急诊抢救、急诊留观、急诊护理、统计

分析、数据上报等功能要求，以及急诊医生工作站、急诊护士工作站的功能要求。

6.3.1急诊预检分诊功能要求

急诊预检分诊子系统，应支持：

——预检分诊登记功能；

——预检分诊信息管理功能；

——完善预检分级信息功能；

——读取市民卡、医保卡调取病人基本信息功能；

——卡号关联功能；

——院前、院内交接信息完善功能；

——遵循4级5类的分级分区标准；

——来院方式、挂号科室选择功能；

——五大中心等特殊标志的添加功能；

——群体事件批量添加功能；

——二次分诊登记功能；

——按患者基本信息条件筛查功能。

宜支持：

——TTAS急诊检伤与急迫度分级；

——就诊原因查找判定功能；

——读取二维码等调取病人基本信息功能；

——通过硬件设备自动采集获取病人的生命特征功能；

——首页信息查看功能；

——发热引导功能；

——表格文档导出打印功能。

6.3.2急诊电子病历功能要求

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急诊电子病历子系统，应支持：

——直接调用患者基本信息、检验、检查和医学静态知识等数据；

——在病历书写过程中可生成结构化模板；

——病历内容历次修改痕迹保留和痕迹对比功能；

——历史病历信息的多角度、多维度分析处理；

——对病历书写过程进行质控管理；

——自定义标准模板、个人模板、科室模板、全院模板等；

——急诊电子病历信息共享；

——可自动提醒审核签名，审核后形成完整病历。

宜支持：

——根据患者病情的实时分析，提供临床决策支持和合理性提醒；

——临床医学知识库。

6.3.3急诊抢救功能要求

急诊抢救子系统，应支持：

——抢救时间节点记录，包括进入急诊室时间、出急诊室时间等关键节点；

——入抢登记的填写功能；

——抢救说明记录填写功能；

——入抢评估、首次护理记录的填写功能；

——护理记录填写功能；

——生命体征记录填写功能，包括患者意识、呼吸、脉搏等；

——抢救措施的记录功能，例如：深静脉置管、胸腔闭式引流等；

——患者出抢记录填写功能；

——急诊床位以床卡模式或列表模式展示功能。

宜支持：

——创伤患者输血情况记录功能，包括申请输血时间、开始输血时间及核对者姓名等；

——患者呼吸机使用情况记录功能；

——TI评分，根据患者受伤部位、损伤类型、呼吸状态等给出患者创伤等级。

6.3.4急诊留观功能要求

急诊留观子系统，应支持：

——创伤留观患者进行筛选、排序功能；

——单个模块的模板导入功能；

——留观病历整体模板的导入功能；

——留观病历整体模板功能；

——检验、检查结果的导入功能；

——医嘱的导入功能；

——标准评估检查时间轴动态显示功能；

——ABCDE多次评估，记录评估时间，标注差异项；

——初次评估表的填写、打印功能；

——再次评估表的填写功能；

——会诊申请单的填写功能；

——创伤留观病案首页的填写、查看功能；

——创伤留观病历的填写功能；

——病程记录的填写功能；

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——知情同意书的签订、打印功能；

——长期医嘱的查看打印功能；

——临时医嘱的查看打印功能；

——检验信息的查看功能；

——检查信息的查看功能；

——出观记录的填写功能；

——按照创伤等标签对床卡进行筛查功能；

——床卡模式、列表模式的切换功能；

——患者护理记录的填写功能；

——生命体征的导入填写功能；

——护理评估单的填写功能。

——出观评估单的填写功能。

宜支持：

——留观病历的填写遵循SOAP流程规范；

——创伤留观患者预检信息时间轴查看功能；

——主诉判定功能；

——AIS评分评估功能；

——门诊病历导入功能；

——创伤复苏时间轴流程查看功能；

——创伤留观患者病情恶化提示功能；

——创伤留观患者GCS变化功能；

——详细病史调查（AMPLE）功能，包括过敏史、当前服用药物等；

——创伤患者全览图，包含生命体征、评分、出入量、检查、检验、医嘱等；

——创伤流程图的查看功能。

6.3.5急诊护理功能要求

急诊护理子系统，应支持：

——体温单的编辑打印功能；

——护理记录的填写功能；

——患者护理记录对患者翻身等基础护理措施的登记功能；

——病人反应及评价导入模板；

——医嘱、检验报告等患者资料的导入功能；

——创伤患者出入量随时间变化趋势；

——创伤患者生命体征随时间变化趋势；

——护理评估填写功能；

——创伤专科护理的填写功能；

——复温措施及疼痛管理的填写功能；

——固定器使用填写功能。

宜支持：

——创伤AIS/ISS/GCS/ABCDE/TASH评分功能；

——VIPCO节点与时间填写功能；

——辅助检查功能，包括头、颌面、颈、胸部等的各种手段检查选项。

6.3.6统计分析功能要求

统计分析子系统，应支持：

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——预检人数统计功能；

——预检分级统计功能；

——预检分区统计功能；

——病人去向统计功能；

——来院方式统计功能；

——急诊预检分时间段统计功能；

——患者就诊原因统计功能；

——每月急诊抢救数据统计功能；

——滞留时间统计功能；

——综合时间统计功能；

——抢救措施统计功能；

——护士分诊人数统计功能。

——时间段内医院新增、累计创伤患者人数统计功能。

宜支持：

——滞留时间超过72小时统计功能；

——时间段内医院创伤患者诊断统计功能；

——时间段内医院创伤患者转归情况统计功能；

——时间段内医院创伤患者趋势展示功能；

——创伤关键质控趋势图展示功能；

——时间段内创伤患者来院方式的统计功能；

——创伤中心医疗质量控制指标展示功能。

6.3.7数据上报功能要求

数据上报子系统，应支持：

——创伤中心数据上报功能；

——创伤中心质控报表功能；

——按照时间、就诊卡号等对创伤患者进行筛选查找功能。

宜支持：

——创伤患者人口学资料的填写功能；

——创伤患者创伤基本情况的填写上报功能；

——创伤患者院前急救信息的填写上报功能；

——创伤患者急救室记录信息的填写上报功能；

——创伤患者ICU救治记录信息的填写上报功能；

——创伤患者手术记录信息的填写上报功能；

——创伤患者离院记录信息的填写上报功能；

——创伤患者出院诊断与评分信息的填写上报功能；

——对创伤患者离院随访记录的填写上报功能；

——区域内、时间段内等条件下的医院创伤患者的相关数据统计功能；

——医院创伤患者数据与省创伤患者平均数据进行对照功能。

6.3.8急诊医生工作站功能要求

急诊医生工作站子系统，应支持：

——患者进行筛选、排序功能；

——患者预检信息时间轴查看功能；

——医生急诊病历的填写功能；

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——单个模块的模板导入功能；

——主诉判定功能；

——急诊病历整体模板的导入功能；

——门诊病历导入功能；

——急诊病历模板功能；

——辅助检查情况的导入功能；

——医嘱导入功能；

——病案首页的填写功能；

——急诊病历的填写功能；

——病程记录的填写功能；

——知情同意书的签订、打印功能；

——长期医嘱的查看打印功能；

——临时医嘱的查看打印功能；

——检验信息的查看功能；

——检查信息的查看功能；

——医生端患者护理记录的查看功能；

——出抢/观记录的填写功能；

——出抢/观记录的模板功能；

——两级医师签字功能；

——死亡记录的填写功能；

——死亡记录入观情况等模块的模板导入功能；

——死亡讨论记录的填写、删除功能；

——医生端急诊床卡查看功能。

宜支持：

——主诉判定功能；

——急诊病历的填写遵循SOAP流程规范；

——患者病情恶化提示功能；

——床卡模式、列表模式的切换功能；

——详细病史调查（AMPLE）功能，包括过敏史、当前服用药物等；

——全面体格调查（CRASHPLAN）功能，包括头、颌面、颈椎、颈、胸部、腹部等的全面检查和处

理要点；

——时间轴流程查看功能；

——标准评估检查时间轴动态显示功能；

——流程图的查看功能；

——患者全览图，包含生命体征、评分、出入量、检查、检验、医嘱等；

——首页信息查看功能；

——会诊医院登记功能；

——会诊申请单的填写功能。

6.3.9急诊护士工作站功能要求

急诊护士工作站子系统，应支持：

——急诊患者信息汇总筛查功能；

——患者列表导出Excel文件功能；

——临时医嘱的查看打印功能；

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——患者转运、内镜转运、血透转运等转运交接单的填写；

——患者医生病历护士端查看功能；

——护理记录的填写功能；

——患者护理记录对患者翻身等基础护理措施的登记功能；

——医嘱、检验报告等患者资料的导入功能；

——护理评估填写功能；

——出抢/观护理的记录功能。

宜支持：

——就诊时间轴查看功能；

——体温单的编辑打印功能；

——专科护理的填写功能；

——急诊AIS等各项评分功能；

——VIPCO节点与时间填写功能；

——辅助检查功能，包括头、颌面、颈、胸部等的各种手段检查的记录。

7创伤中心医疗质量控制指标

创伤中心医疗质量控制指标包括如下项目：

1)严重创伤患者到达医院后至开始进行抢救的时间；

2)从就诊到完成全身快速CT、胸片和骨盆片的检查时间；

3)患者需紧急输血时，从提出输血申请到护士执行输血的