赔付免责协议书范本

赔付免责协议书范本甲方：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方[具体事由]，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，就甲方相关事宜所涉赔付责任及免责事项达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.事件详情[详细描述导致可能产生赔付的具体事件，包括时间、地点、经过等关键信息]。例如，于[具体日期]，在[具体地点]，甲方因[具体行为或事件]导致了[简要说明产生的后果]。相关事件涉及的具体物品或服务情况：若为物品，需详细描述物品的名称、型号、规格、购买时间、使用状况等；若为服务，需说明服务的内容、提供方、接受方、服务时间、服务过程等详细信息。例如，涉及的服务为[服务名称]，由乙方于[服务开始时间]至[服务结束时间]为甲方提供，服务过程中发生了[具体导致赔付可能的情况]。2.可能产生的赔付范围人身损害赔付：若因本次事件导致甲方人身受到伤害，可能产生的赔付范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、护理费、后续治疗费、丧葬费、死亡赔偿金等。财产损害赔付：对于因事件造成的甲方财产损失，可能产生的赔付范围包括但不限于受损财产的直接损失，即财产遭受损害后，为恢复原状而购买原材料、进行修理等所支出的费用；以及因财产受损导致的间接损失，如因无法正常使用该财产而造成的收益损失等。例如，受损财产为甲方的[具体财产名称]，购买于[购买时间]，购买价格为[具体金额]，因本次事件导致该财产完全损坏，其直接损失即为购买该财产的价格，若该财产用于经营活动，因损坏无法使用期间的经营收益损失则为间接损失。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定履行相关义务。在符合法律规定及本协议约定的情况下，对因本次事件可能获得的合理赔付享有主张的权利。2.义务如实向乙方陈述与本次事件相关的事实情况，不得隐瞒或虚假陈述。积极配合乙方处理与本次事件相关的事宜，提供必要的协助和信息。在本协议履行过程中，遵守法律法规及本协议的各项约定。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实提供与本次事件相关的信息，并对甲方提供信息的真实性进行核实。在甲方违反本协议约定时，有权依据本协议及相关法律法规追究甲方的违约责任。2.义务根据本协议约定，对甲方因本次事件可能面临的赔付责任承担相应的责任（具体责任范围及方式见本协议相关条款）。按照诚信原则，积极处理与本次事件相关的赔付事宜，尽最大努力减少甲方可能遭受的损失。在处理赔付事宜过程中，遵循法律法规及行业规范，维护甲方的合法权益。三、免责条款（一）乙方免责情形1.因不可抗力因素导致甲方发生损害或损失的，乙方不承担赔付责任。不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害（如地震、洪水、台风等）、政府行为（如征收、征用、拆迁等）、社会异常事件（如战争、罢工、骚乱等）。但乙方应在不可抗力事件发生后及时通知甲方，并提供相关证明文件。2.甲方自身故意行为导致损害或损失的，乙方不承担赔付责任。甲方故意行为包括但不限于甲方故意违反法律法规、故意实施危险行为、故意隐瞒重要信息等。若甲方存在故意行为，乙方有权解除本协议，并要求甲方承担因甲方故意行为给乙方造成的一切损失。3.因甲方自身健康状况或生理缺陷导致的损害或损失，乙方不承担赔付责任。但乙方已知悉甲方存在特殊健康状况或生理缺陷，并在本协议签订前已明确表示愿意承担相应风险的除外。甲方应在本协议签订前如实向乙方告知自身健康状况或生理缺陷，否则乙方有权解除本协议，并要求甲方承担由此给乙方造成的损失。（二）其他免责约定1.经甲乙双方协商一致同意的其他免责情形。在本协议履行过程中，双方可根据实际情况协商一致，对某些特定情形下乙方的免责责任进行约定。但该约定不得违反法律法规的强制性规定，否则无效。2.对于因本次事件可能引发的间接损失、精神损害赔偿等，除法律法规另有规定外，乙方一般不承担赔付责任。间接损失是指并非直接因本次事件导致，而是因本次事件的发生而引发的一系列连锁反应所造成的损失，如因甲方受伤无法工作导致其所在公司业绩下滑而产生的公司损失等。精神损害赔偿是指因本次事件给甲方精神上造成痛苦而要求的赔偿，一般需符合法律法规规定的特定情形，本协议约定在无特殊约定情况下乙方对此不承担责任。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反如实陈述义务，隐瞒或虚假陈述与本次事件相关的重要事实，导致乙方基于错误信息做出错误决策或遭受损失的，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，并按照损失金额的[x]%向乙方支付违约金。2.若甲方不配合乙方处理与本次事件相关的事宜，拒绝提供必要协助或信息，导致赔付事宜无法顺利进行或乙方遭受损失的，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，并按照损失金额的[x]%向乙方支付违约金。3.若甲方违反本协议其他约定，应承担乙方因此遭受的全部损失，并按照损失金额的[x]%向乙方支付违约金。违约金不足以弥补乙方损失的，甲方还应继续赔偿乙方的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定履行赔付责任，或未积极处理与本次事件相关的赔付事宜，导致甲方遭受损失的，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，并按照损失金额的[x]%向甲方支付违约金。2.若乙方违反本协议其他约定，应承担甲方因此遭受的全部损失，并按照损失金额的[x]%向甲方支付违约金。违约金不足以弥补甲方损失的，乙方还应继续赔偿甲方的全部损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次事件相关赔付事宜处理完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________签订日期：______年____月____日乙方（签字/盖章）：__________________签订日期：______年____月____日以上是一份赔付免责协议书范本，在实际应用中，可根据具体情况对条款进行详细调整和补充，以确保协议的完整性和有效性，最大程度保障双方的