疫苗接种自愿协议书

疫苗接种自愿协议书甲方（接种方）：姓名：______________________性别：______身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（被接种方或其监护人）：姓名：______________________性别：______身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________鉴于疫苗接种对于预防和控制传染病具有重要意义，为明确双方在疫苗接种过程中的权利和义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就疫苗接种事宜达成如下协议：一、疫苗接种标的物及服务描述（一）疫苗名称及种类本次接种的疫苗为[疫苗名称]，属于[疫苗种类，如灭活疫苗、减毒活疫苗等]，该疫苗由[疫苗生产厂家名称]生产，具有[简要说明该疫苗的预防作用及适用人群等特性]。（二）接种程序1.本次疫苗接种需按照[具体接种程序，例如接种剂次、间隔时间等]进行。第一剂接种时间为[具体日期]，第二剂接种时间为[具体日期，若有]。乙方应严格按照此程序按时带被接种方前来接种，确保接种的连续性和有效性。2.每次接种前，接种单位将对被接种方的健康状况进行询问和检查，如发现被接种方存在不适宜接种的情况（如发热、急性疾病、严重慢性疾病、过敏体质等），将根据相关医学标准决定是否暂缓接种，并告知乙方原因及后续注意事项。（三）接种服务内容1.接种单位将为乙方提供专业的接种服务，包括但不限于：对被接种方的基本信息进行登记，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、家庭住址等。在接种前，向乙方详细告知疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及接种后注意事项等信息，并解答乙方关于疫苗接种的疑问。按照规范的接种操作流程，为被接种方实施疫苗接种，并在接种后留观[x]分钟，观察被接种方有无不良反应。为乙方提供接种记录，记录每次接种的疫苗名称、生产厂家、接种时间、接种人员等信息，并向乙方发放《预防接种证》，作为被接种方疫苗接种的凭证。2.接种单位应配备专业的接种人员，接种人员须具备相应的执业资格证书，并严格遵守疫苗接种的操作规程和相关卫生标准，确保接种过程的安全和规范。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实提供被接种方的健康状况、过敏史等相关信息，以便准确评估接种风险。在乙方未按照约定时间带被接种方前来接种或未如实提供相关信息导致接种出现问题时，有权拒绝承担相应责任。按照国家和地方有关规定收取疫苗接种费用，并有权根据实际成本调整收费标准，但应提前公示告知乙方。2.义务严格按照国家免疫规划程序、疫苗使用指导原则和接种方案，对符合接种条件的被接种方进行疫苗接种，确保接种质量和安全。接种前，向乙方充分告知疫苗的相关信息，包括疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及接种后注意事项等，保障乙方的知情权。为乙方提供安全、舒适、卫生的接种环境，配备必要的急救设备和药品，确保在接种过程中能够及时处理可能出现的不良反应。对乙方关于疫苗接种的疑问及时给予解答，提供专业的咨询服务。妥善保管乙方的接种记录，按照规定期限保存，不得泄露乙方的个人隐私信息。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方提供详细的疫苗接种信息，包括疫苗的质量、接种程序、接种后的注意事项等，了解接种的必要性和风险。在甲方违反接种操作规程或未履行告知义务导致被接种方出现不良反应时，有权要求甲方承担相应责任。对疫苗接种费用有异议时，有权要求甲方进行解释或向相关部门咨询。2.义务如实向甲方提供被接种方的健康状况、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报，否则应承担由此造成的一切后果。按照约定时间带被接种方前来接种，如因特殊原因需要更改接种时间，应提前[x]天通知甲方。配合甲方做好接种前的准备工作，如签署知情同意书等。在接种后，按照甲方告知的注意事项对被接种方进行护理和观察，如发现异常情况及时带被接种方就医，并向甲方报告。按照国家和地方有关规定支付疫苗接种费用。三、费用及支付方式（一）疫苗接种费用本次疫苗接种费用总计为人民币[x]元，该费用包含疫苗费、接种服务费等所有与接种相关的费用。（二）支付方式乙方应在[具体支付时间]前，将疫苗接种费用支付至甲方指定的银行账户：开户银行：______________________银行账号：______________________账户名称：______________________如乙方逾期未支付费用，每逾期一天，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]天的，甲方有权暂停为乙方提供后续接种服务，并要求乙方支付已产生的接种费用及违约金。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照国家免疫规划程序、疫苗使用指导原则和接种方案进行接种，或者因接种人员操作失误、未严格遵守接种操作规程等原因导致被接种方出现不良反应或其他损害后果的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等直接损失以及因此产生的精神损害抚慰金。具体赔偿金额根据实际损失情况，按照相关法律法规的规定确定。2.甲方未履行告知义务，导致乙方在不知情的情况下接种疫苗，或者隐瞒疫苗的不良反应等重要信息，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。赔偿方式及范围同前款规定。3.若甲方因保管不善导致乙方接种记录丢失或泄露乙方个人隐私信息，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应采取措施消除影响，并向乙方支付违约金人民币[x]元。如因信息泄露给乙方造成其他实际损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.乙方未如实提供被接种方的健康状况、过敏史等相关信息，导致接种出现问题的，乙方应自行承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。同时，乙方应赔偿甲方因此遭受的一切损失，包括但不限于因处理接种问题产生的费用、因乙方违约导致甲方遭受的名誉损失等。2.乙方未按照约定时间带被接种方前来接种，又未提前通知甲方的，每逾期一次，乙方应向甲方支付违约金人民币[x]元。逾期超过[x]次的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已产生的接种费用及违约金。3.乙方未按照国家和地方有关规定支付疫苗接种费用，除按照本协议约定支付违约金外，还应补足所欠费用。如乙方逾期拒不支付，甲方有权通过法律途径追讨费用，并要求乙方承担甲方为追讨费用所支付的一切合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经甲乙双方协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如因不可抗力或国家政策调整等原因导致本协议无法继续履行的，甲乙双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并提供相关证明文件。双方应协商解决善后事宜，如协商不成，可按照本协议约定的争议解决方式处理。（二）协议生效与期限1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议有效期至本次疫苗接种完成并按照规定完成后续观察期为止。（三）协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：______________________签订日期：_____