医院退钱协议书范本

医院退钱协议书范本甲方（医院方）：名称：[医院全称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者方）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]身份证号：[身份证号码]地址：[患者地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方在甲方医院接受了相关医疗服务后，因[具体原因]，双方经友好协商，就甲方退还乙方相关费用事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述乙方于[就医时间]在甲方医院接受了以下医疗服务及产生了相应费用：1.挂号费：金额为人民币[x]元。2.检查费：包括[具体检查项目1]，费用为人民币[x]元；[具体检查项目2]，费用为人民币[x]元；......（详细罗列各项检查费用）。3.治疗费：涉及[具体治疗项目]，费用为人民币[x]元。4.药费：购买了[药品名称1]，费用为人民币[x]元；[药品名称2]，费用为人民币[x]元；......（详细罗列所购药品及费用）。5.住院费：自[住院起始日期]至[住院结束日期]，共计[住院天数]天，住院费总计人民币[x]元。住院期间包含床位费、护理费、诊疗费等各项费用明细如下：床位费：每天人民币[x]元，共计[x]元。护理费：特级护理[x]天，费用为每天人民币[x]元，计[x]元；一级护理[x]天，费用为每天人民币[x]元，计[x]元；......（详细区分各级护理天数及费用）。诊疗费：包含各项检查、检验、治疗操作等费用，总计人民币[x]元。以上各项费用总计人民币[总费用金额]元。二、权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权对乙方提出的退费申请进行审核，根据实际情况及相关规定决定是否同意退费。若乙方提供的退费理由不充分或不符合相关规定，甲方有权拒绝乙方的退费申请。2.义务按照本协议约定的方式和时间向乙方退还相应费用。向乙方提供详细的退费清单，注明退费项目、金额及退费依据。妥善保管与乙方退费相关的原始凭证及资料，以备查证。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定退还已支付的相关费用。有权对甲方的退费审核过程及结果进行询问和监督。2.义务向甲方提供真实、准确、完整的就医信息及退费申请材料，包括但不限于病历、检查报告、费用清单、缴费凭证等。配合甲方进行退费审核工作，如实说明退费原因及相关情况。在收到甲方退还的费用后，向甲方出具收款凭证。三、退费金额及方式（一）退费金额经双方核对及审核，甲方同意向乙方退还费用共计人民币[退费金额]元。此金额为扣除已实际发生且合理的医疗成本及按照相关规定不应退还的费用后的金额。具体明细如下：1.挂号费：同意退还人民币[x]元（若挂号后未实际就诊，全额退还；若已就诊，根据实际情况按比例退还，此处注明具体比例及计算方式）。2.检查费：[具体检查项目1]因[说明该检查项目未进行或未完成的原因]，同意退还人民币[x]元；[具体检查项目2]......（依次说明各项检查费的退费原因及金额）。3.治疗费：[具体治疗项目]因[说明该治疗项目未进行或未完成的原因]，同意退还人民币[x]元。4.药费：[药品名称1]因[说明该药品未使用或未全部使用的原因]，同意退还人民币[x]元；[药品名称2]......（依次说明各药品费的退费原因及金额）。5.住院费：床位费因[说明床位使用调整或未使用的原因]，同意退还人民币[x]元；护理费因[说明护理级别调整或未提供相应护理服务的原因]，同意退还人民币[x]元；诊疗费因[说明部分诊疗项目未进行或未完成的原因]，同意退还人民币[x]元。（二）退费方式甲方将在本协议生效后的[x]个工作日内，通过以下方式向乙方退还费用：1.银行转账：甲方将退费款项转至乙方指定的银行账户。乙方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，将其银行账户信息以书面形式告知甲方，包括开户银行名称、账号、户名等。若因乙方提供的银行账户信息错误导致退费失败，乙方应承担相应责任，并在接到甲方通知后的[x]个工作日内重新提供正确信息，甲方将在收到正确信息后的[x]个工作日内再次办理退费。2.支票支付：甲方开具支票支付给乙方。乙方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，前往甲方指定地点领取支票。支票有效期为自开具之日起[x]个工作日，乙方应在有效期内及时办理入账手续。若因乙方未在有效期内办理入账导致支票作废，乙方应承担相应责任，甲方将根据乙方要求重新选择退费方式。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式向乙方退还费用，每逾期一日，应按照未退还金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性退还全部应退费用及按照上述标准支付违约金。2.若甲方在退费过程中存在故意隐瞒、虚报费用或其他欺诈行为，乙方有权要求甲方退还已收取的全部费用，并按照已收取费用的[x%]向乙方支付赔偿金。同时，甲方应承担因此给乙方造成的全部损失，包括但不限于利息损失、误工费、交通费等。（二）乙方违约责任1.若乙方提供虚假的就医信息或退费申请材料，骗取甲方退费，甲方有权追回已退还的费用，并要求乙方按照骗取金额的[x%]向甲方支付违约金。同时，乙方应承担相应的法律责任。2.若乙方未按照本协议约定配合甲方进行退费审核工作，导致退费延误或无法完成，乙方应自行承担由此造成的后果，甲方不承担任何责任。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，若补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）：______签订日期：______年____月____日