怀孕拔牙风险协议书

怀孕拔牙风险协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方处于怀孕状态，且有拔牙需求，甲乙双方经友好协商，就乙方怀孕拔牙相关事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.拔牙服务内容：甲方将为乙方提供拔牙服务，具体拔牙部位为[详细说明拔牙位置]。拔牙操作将严格按照口腔医学相关规范和标准进行，包括但不限于术前检查、局部麻醉、牙齿拔除及术后创口处理等一系列流程。2.相关医疗检查：为确保拔牙手术的安全性和可行性，甲方将在拔牙前为乙方进行必要的医疗检查，包括但不限于口腔全景片拍摄、血常规、凝血功能检查、心电图等，以全面评估乙方的身体状况和拔牙风险。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方的健康状况、怀孕情况及既往病史等相关信息，以便准确评估拔牙风险。根据乙方的具体情况，决定是否为乙方实施拔牙手术以及采取何种手术方案。2.义务向乙方充分说明拔牙手术的必要性、手术过程、可能出现的风险及并发症，并提供详细的书面告知书。告知书应符合《民法典》第四百九十六条规定，内容包括但不限于手术的目的、方式、步骤、预期效果、风险、替代方案等，确保乙方在充分知情的情况下做出决定。严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，保证拔牙手术的质量和安全。配备专业的医疗人员和必要的医疗设备，确保手术操作符合规范要求。在拔牙手术前，对乙方进行全面的身体检查，根据检查结果制定合理的手术方案。如发现乙方身体状况不适合拔牙手术，应及时告知乙方并提供相应的医疗建议。术后按照规范对乙方的创口进行处理，并给予必要的术后指导，包括创口护理、饮食注意事项、用药方法等，以促进创口愈合，减少并发症的发生。妥善保管乙方的病历资料及相关检查报告，按照医疗卫生管理规定的期限予以保存。（二）乙方权利义务1.权利有权了解拔牙手术的详细情况，包括手术过程、风险、替代方案等，并要求甲方进行解释说明。根据自身情况和意愿，自主决定是否接受拔牙手术。2.义务如实向甲方告知自己的健康状况、怀孕情况及既往病史等相关信息，不得隐瞒或虚报。如因隐瞒重要信息导致手术出现不良后果，乙方应承担相应责任。按照甲方的要求进行术前检查和准备工作，配合甲方完成手术。严格遵守甲方制定的术后护理指导，按时服药、注意创口卫生、合理饮食等，积极促进创口愈合。按照约定支付拔牙手术及相关医疗服务费用。三、风险告知及说明1.怀孕拔牙存在诸多风险，包括但不限于以下方面：出血风险：孕期女性身体处于特殊生理状态，凝血功能可能发生改变，拔牙后创口出血的可能性增加。出血可能导致局部血肿，影响创口愈合，甚至可能引发感染等并发症。感染风险：拔牙创口为细菌入侵提供了途径，孕期女性免疫力相对较低，更容易发生感染。感染可能局限于拔牙创口局部，引起疼痛、肿胀、发热等症状，严重时可导致颌面部间隙感染，甚至全身性感染，对母体和胎儿的健康造成威胁。流产或早产风险：拔牙手术过程中的刺激和应激反应，以及术后可能出现的疼痛、感染等情况，有可能诱发子宫收缩，从而增加流产或早产的风险。尤其在怀孕早期和晚期，这种风险相对更高。影响胎儿发育风险：拔牙手术中使用的局部麻醉药物、抗生素等药物，以及手术过程中的射线暴露（如口腔全景片拍摄）等，虽然在正常使用和操作范围内一般是安全的，但仍不能完全排除对胎儿发育产生潜在影响的可能性。2.甲方已就上述风险向乙方进行了详细的说明，并提供了书面风险告知书。乙方在仔细阅读并充分理解风险告知书内容后，明确知晓怀孕拔牙可能带来的各种风险，并自愿承担相应后果。四、费用及支付方式1.拔牙手术费用：乙方应向甲方支付拔牙手术费用共计人民币[x]元，该费用包含术前检查、手术操作、术后创口处理及相关药品等费用。2.支付方式：乙方应在拔牙手术前[具体时间]向甲方支付全部费用。支付方式为[选择具体支付方式，如现金、银行转账等]。甲方收到款项后，应向乙方出具合法有效的收费凭证。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，如未充分告知风险、未按照规范进行手术操作或术后护理指导等，导致乙方出现不良后果，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因手术并发症产生的医疗费用、误工费、护理费等直接损失，以及因流产或早产等对乙方和胎儿造成的精神损害赔偿等间接损失。具体赔偿金额将根据实际情况，按照相关法律法规和司法实践进行确定。2.若甲方违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，给乙方造成损害的，甲方应依法承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实告知甲方自身健康状况、怀孕情况及既往病史等相关信息，导致甲方在不知情的情况下为乙方实施拔牙手术，并引发不良后果的，乙方应承担全部责任。乙方需承担甲方因此遭受的所有损失，包括但不限于医疗纠纷处理费用、赔偿给第三方的费用等。2.若乙方未按照本协议约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[具体天数]的，甲方有权暂停为乙方提供后续服务，并要求乙方支付全部费用及违约金。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________