工伤定点就医协议书

工伤定点就医协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（工伤职工）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故，为保障乙方工伤医疗救治的顺利进行，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等、自愿、协商一致，就乙方工伤定点就医事宜达成如下协议：一、就医医院的确定1.甲方经与相关医疗机构协商，确定[医院名称]（以下简称"定点医院"）为乙方工伤定点就医医院。定点医院应具备合法的医疗资质，拥有专业的医疗团队和完善的医疗设施，能够为乙方提供优质、高效的工伤医疗服务。2.乙方应在定点医院进行工伤治疗，如因病情需要转往其他医疗机构治疗的，须经甲方同意。未经甲方同意擅自转院的，由此产生的费用甲方不予承担。二、服务具体描述1.定点医院应为乙方提供工伤认定范围内的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、检查、检验、手术、住院护理等。2.定点医院应按照国家及地方有关工伤医疗的规定和标准，合理用药、合理检查、合理治疗，确保乙方得到科学、规范的医疗救治。3.定点医院应建立乙方工伤治疗档案，详细记录乙方的病情、治疗过程、用药情况、费用明细等信息，并定期向甲方提供相关资料。4.定点医院应设立专门的工伤服务窗口，为乙方提供优先挂号、优先就诊、优先检查、优先住院等便利服务。5.定点医院应积极配合甲方及社会保险经办机构的工作，及时提供乙方工伤治疗的相关资料和信息，协助办理工伤认定、劳动能力鉴定、工伤保险待遇支付等手续。三、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方在定点医院的治疗情况，包括病情、治疗方案、费用明细等。有权对定点医院的医疗服务质量进行监督，如发现问题有权要求定点医院及时整改。有权根据法律法规及政策规定，对乙方的工伤保险待遇进行审核和支付。2.义务按照国家及地方有关规定，按时足额为乙方缴纳工伤保险费。负责办理乙方工伤认定、劳动能力鉴定等手续，并承担相关费用。及时向定点医院支付乙方工伤治疗所需的费用。协助定点医院做好乙方的护理工作，如安排专人护理或支付护理费用等。（二）乙方权利义务1.权利有权在定点医院享受工伤医疗服务，按照规定报销工伤治疗费用。有权要求定点医院提供优质、高效的医疗服务，如对医疗服务不满意有权向甲方或相关部门投诉。有权了解自己的工伤病情、治疗方案、费用明细等信息。2.义务积极配合定点医院的治疗，遵守医院的规章制度，听从医生的建议和安排。如实向定点医院陈述自己的工伤病情及受伤经过，不得隐瞒或虚报。按照本协议及相关规定，及时办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续。在工伤治疗结束后，及时将相关资料提交给甲方及定点医院。（三）定点医院权利义务1.权利有权按照本协议及相关规定，向甲方收取乙方工伤治疗所需的费用。有权要求甲方及乙方提供与工伤治疗相关的资料和信息。有权对乙方的工伤病情进行诊断和治疗，并根据病情制定合理的治疗方案。2.义务严格遵守国家及地方有关工伤医疗的法律法规和政策规定，为乙方提供优质、高效、安全的医疗服务。按照本协议约定的服务内容和标准，为乙方提供工伤治疗服务，不得擅自提高收费标准或增加不必要的医疗项目。建立健全乙方工伤治疗档案，详细记录乙方的病情、治疗过程、用药情况、费用明细等信息，并妥善保管。定期向甲方提供乙方工伤治疗的相关资料和信息，协助甲方做好工伤保险待遇的审核和支付工作。配合甲方及社会保险经办机构的检查和监督，如实提供相关资料和情况。四、费用支付与结算1.乙方在定点医院发生的工伤治疗费用，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，由甲方按照国家及地方有关规定，通过工伤保险基金支付；超出规定范围的费用，由乙方自行承担。2.甲方应在收到定点医院提交的乙方工伤治疗费用清单及相关资料后，及时进行审核。审核无误后，按照规定将费用支付给定点医院。3.定点医院应在每月[具体日期]前，将上月乙方的工伤治疗费用清单及相关资料提交给甲方。甲方应在收到后的[具体工作日]内完成审核，并将费用支付给定点医院。4.如乙方对费用结算有异议的，可在收到费用结算清单后的[具体期限]内，向甲方提出书面异议。甲方应在收到异议后的[具体工作日]内进行核实，并将核实结果通知乙方。如乙方仍有异议的，可通过协商、仲裁或诉讼等方式解决。五、违约责任1.甲方未按照本协议约定按时足额为乙方缴纳工伤保险费的，应承担相应的法律责任，并按照规定补缴工伤保险费及滞纳金。因甲方未缴纳工伤保险费导致乙方无法享受工伤保险待遇的，甲方应承担乙方的工伤治疗费用及相关损失。2.乙方未按照本协议约定在定点医院进行治疗或擅自转院的，由此产生的费用甲方不予承担。乙方如故意隐瞒或虚报工伤病情及受伤经过，骗取工伤保险待遇的，应退还骗取的款项，并承担相应的法律责任。3.定点医院未按照本协议约定提供医疗服务或擅自提高收费标准、增加不必要的医疗项目的，甲方有权扣除相应的费用，并要求定点医院退还多收的费用。如定点医院因医疗过错给乙方造成损害的，应承担相应的赔偿责任。4.任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。如双方均有过错的，应根据各自的过错程度分担相应的责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方工伤治疗终结且工伤保险待遇支付完毕之日止。2.本协议一式三份，甲乙双方各执一份，定点医院执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月