癫痫儿童家长协议书

癫痫儿童家长协议书甲方：______________________（儿童家长姓名）身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方：______________________（服务提供方名称）统一社会信用代码：______________________法定代表人：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方儿童患有癫痫，为了更好地保障儿童的健康成长，确保其得到专业、有效的治疗和护理服务，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，就甲方儿童在乙方接受癫痫治疗及相关服务事宜达成如下协议：一、服务内容及要求（一）医疗服务1.乙方为甲方儿童提供全面的癫痫诊断评估服务，包括但不限于详细的病史询问、神经系统体格检查、脑电图检查、影像学检查等，以准确确定癫痫的类型、病因及病情严重程度。2.根据诊断结果，制定个性化的治疗方案，治疗方案应综合考虑儿童的年龄、身体状况、癫痫发作特点等因素，包括药物治疗、物理治疗、康复训练等，并定期对治疗方案进行评估和调整。3.为甲方儿童建立完整的医疗档案，详细记录每次就诊的症状表现、检查结果、治疗措施及病情变化等信息，确保医疗信息的连续性和完整性，以便为后续治疗提供参考依据。（二）护理服务1.乙方为甲方儿童提供日常护理指导，包括饮食护理、睡眠护理、日常生活活动指导等，帮助甲方了解如何科学合理地照顾癫痫儿童，减少癫痫发作的诱发因素。2.针对癫痫发作时的紧急处理，乙方对甲方进行专业培训，使甲方掌握癫痫发作的急救方法，如正确放置患儿体位、防止窒息、记录发作时间及症状等，确保在紧急情况下能够迅速、有效地采取措施，保障患儿的生命安全。3.定期对甲方儿童的身体状况进行监测，包括体温、体重、血压、血常规、肝肾功能等指标的检查，及时发现并处理可能出现的并发症或异常情况。（三）康复服务1.根据甲方儿童的具体情况，制定个性化的康复训练计划，包括运动功能康复、认知功能康复、语言功能康复等，以提高患儿的生活自理能力、学习能力和社交能力。2.为甲方儿童提供专业的康复训练设施和场地，配备经验丰富的康复治疗师，按照康复训练计划进行系统的康复训练，并定期对康复效果进行评估和总结，根据评估结果调整训练方案。（四）心理支持服务1.关注甲方儿童的心理健康状况，为其提供心理疏导和支持服务，帮助患儿及其家长缓解因癫痫疾病带来的心理压力和焦虑情绪。2.定期举办家长心理健康讲座和患儿心理辅导活动，增强家长对癫痫疾病的认知和应对能力，提高患儿的心理素质和适应能力。二、服务期限本协议服务期限自______年______月______日起至______年______月______日止。服务期满后，双方如无异议，则自动延续______年。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方为甲方儿童制定的治疗方案、护理措施、康复计划等服务内容，并提出合理的意见和建议。有权监督乙方服务人员的工作质量，对服务不满意时有权要求乙方进行改进。有权获取甲方儿童的医疗档案及相关信息，但应遵守乙方的保密规定。2.义务如实向乙方提供甲方儿童的病史、家族史、过敏史等相关信息，积极配合乙方进行各项检查和治疗。按照乙方的要求，按时带甲方儿童到乙方处就诊、接受治疗和康复训练，并确保治疗的连续性和规律性。按照本协议约定及时支付服务费用。协助乙方做好甲方儿童的日常护理工作，严格遵守乙方提供的护理指导和注意事项，积极参与乙方组织的家长培训和教育活动。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取服务费用。根据甲方儿童的病情和治疗需要，有权合理调整治疗方案、护理措施及康复计划，但应提前通知甲方并说明理由。在紧急情况下，为保护甲方儿童的生命安全和健康，有权采取必要的医疗措施，并及时通知甲方。2.义务按照国家相关法律法规和医疗规范，为甲方儿童提供专业、优质、安全的医疗服务、护理服务、康复服务及心理支持服务。安排具备相应资质和经验的服务人员为甲方儿童提供服务，并确保服务人员严格遵守职业道德和工作规范。对甲方儿童的医疗信息严格保密，不得泄露给任何第三方，但法律法规另有规定或经甲方书面同意的除外。定期对甲方儿童的病情进行评估和总结，根据评估结果及时调整治疗方案和服务计划，并向甲方反馈治疗进展和效果。为甲方提供必要的医疗咨询和健康教育服务，帮助甲方了解癫痫疾病的相关知识和防治方法。四、服务费用及支付方式（一）服务费用本协议服务费用总计为人民币______元整（大写：______元整）。该费用包含乙方为甲方儿童提供的医疗服务、护理服务、康复服务及心理支持服务等各项费用，但不包括因甲方儿童病情特殊需要额外增加的检查、治疗、药品等费用。（二）支付方式甲方应在本协议签订之日起______个工作日内支付服务费用的______%，即人民币______元整（大写：______元整）作为预付款；在服务期限过半时，甲方应支付服务费用的______%，即人民币______元整（大写：______元整）；服务期满后，经双方结算确认无异议，甲方应在______个工作日内支付剩余的服务费用，即人民币______元整（大写：______元整）。乙方应在收到甲方每次支付的费用后______个工作日内开具合法有效的发票给甲方。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停服务，并要求甲方支付已发生的服务费用及违约金。2.若甲方未如实向乙方提供甲方儿童的相关信息，导致乙方制定的治疗方案不当或影响治疗效果，甲方应承担相应的责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。3.若甲方违反乙方提供的护理指导和注意事项，导致甲方儿童病情加重或出现其他不良后果，甲方应自行承担责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定为甲方儿童提供相应的服务或服务质量不符合约定标准，乙方应采取补救措施，并按照服务费用的______%向甲方支付违约金。若因乙方原因给甲方儿童造成损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。2.若乙方泄露甲方儿童的医疗信息，乙方应承担因此给甲方造成的全部损失，并向甲方支付服务费用的______%作为违约金。情节严重的，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的全部服务费用，同时乙方应按照服务费用的______%向甲方支付违约金。3.若乙方擅自调整治疗方案、护理措施及康复计划，导致甲方儿童病情加重或出现其他不良后果，乙方应承担相应的赔偿责任，并按照服务费用的______%向甲方支付违约金。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。3.本协议附件（如有）为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。附件包括但不限于医疗档案、治疗方案、康复计划、服务记录等。甲方（签字）：____________________