返还工伤款项协议书

返还工伤款项协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者或其家属）：姓名：____________________身份证号：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现经双方友好协商，就甲方返还乙方工伤款项相关事宜达成如下协议：一、工伤事故基本情况及款项明细乙方于____年__月__日在甲方工作场所因____（具体工伤事故原因）发生工伤。经____（劳动能力鉴定机构名称）鉴定，乙方工伤等级为____级。甲方已为乙方支付了以下工伤款项：1.医疗费用：共计人民币____元，包含乙方因工伤接受治疗期间产生的挂号费、检查费、治疗费、药费等各项费用，相关票据原件由甲方保存。2.停工留薪期工资：按照乙方受伤前月工资标准____元/月，支付了自工伤发生之日起至____年__月__日共计__个月的停工留薪期工资，总计人民币____元。3.住院伙食补助费：按照当地标准，支付乙方住院期间伙食补助费人民币____元。4.一次性伤残补助金：根据乙方工伤等级，按照国家规定的标准，甲方支付乙方一次性伤残补助金人民币____元。5.其他费用：如____（如有其他相关费用，详细列举），共计人民币____元。以上各项工伤款项总计人民币____元。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实有效的工伤证明材料，包括但不限于工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书、医疗费用票据等。在乙方违反本协议约定时，有权按照本协议的约定追究乙方的违约责任。2.义务按照本协议约定的时间和方式向乙方返还工伤款项。协助乙方办理工伤理赔过程中需要甲方配合的相关手续，如提供劳动合同、工资发放记录、事故证明等材料，但因协助办理手续产生的费用由乙方承担。对乙方提供的工伤证明材料予以妥善保管，不得擅自销毁或丢失，如因甲方原因导致材料丢失或损坏，影响乙方工伤理赔的，甲方应承担相应责任。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定返还工伤款项。在工伤理赔过程中，有权要求甲方提供必要的协助。2.义务向甲方提供真实、完整、有效的工伤证明材料，并保证材料的真实性和合法性。如因乙方提供虚假材料导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。在工伤理赔获得相关赔偿款项后，按照本协议约定及时返还甲方已支付的工伤款项。积极配合甲方办理工伤理赔相关手续，如按时参加劳动能力鉴定、提交理赔申请等。如因乙方原因导致工伤理赔延误或无法获得理赔的，乙方应自行承担相应后果。三、工伤款项返还方式及时间1.返还方式乙方应在收到工伤理赔款项后的____个工作日内，将甲方已支付的工伤款项全额返还至甲方指定的银行账户。账户名称：____________________开户银行：____________________银行账号：____________________2.返还时间若乙方在____年__月__日前收到工伤理赔款项，则应在该日期后的____个工作日内完成款项返还；若乙方在____年__月__日后收到工伤理赔款项，应在收到款项后的____个工作日内完成返还。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式向乙方返还工伤款项，每逾期一日，应按照未返还金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性返还全部工伤款项及按照上述标准支付违约金。2.若乙方未按照本协议约定的时间和方式向甲方返还工伤款项，每逾期一日，应按照未返还金额的____%向甲方支付违约金。逾期超过____日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性返还全部已收的工伤理赔款项及按照上述标准支付违约金。同时，乙方应返还甲方已支付的全部工伤款项，并按照银行同期贷款利率支付利息。3.如因一方违反本协议约定，导致对方遭受损失的，违约方应承担全部赔偿责任，包括但不限于直接损失、间接损失、律师费、诉讼费等合理费用。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__月__日乙方（签字）：____________________签订日期：____年__月__日合同签订地：____________________法律依据说明本协议依据《中华人民共和国民法典》第四百六十九条规定："当事人订立合同，可以采用书面形式、口头形式或者其他形式。书面形式是合同书、信件、电报、电传、传真等可以有形地表现所载内容的形式。以电子数据交换、电子邮件等方式能够有形地表现所载内容，并可以随时调取查用的数据电文，视为书面形式。"本协议采用书面形式订立，符合法律规定的合同形式要求。同时，协议中关于双方权利义务、违约责任、争议解决等条款的约定，均遵循