胰腺癌临床实践指南V3更新解读2025

胰腺癌临床实践指南V3更新解读2025困难、切除率低、预后差等特点[1]。随着国内外循证医学的更新，外66440例，在所有类型恶性的肿瘤中，胰腺癌新发病例在男性中位居第十位，在女性中位居第七位[2]。我国国家癌症中心发布的数据[3]显示，胰腺癌发病率和病死率分别占所有恶性国家综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)医学指南为基础，出版了2024年胰腺癌临床实践指南(V3版),是胰是胰腺癌高危因素之一[4,5]。虽然目前胰腺癌早期预警信号尚未建立，但新版指南指出，由于多项研究表明胰腺癌与糖尿病的相关性较大[6],对于有腹部症状、持续体重减轻等异常临床表现并推荐ATM、BRCA1/2、CDKN2A、MLH1等检测和遗传咨询外，亦应坚持定期复查[7]。新版指南也强调了应对局二、胰腺癌诊断方法影像学是确定胰腺癌肿瘤分期的主要手段，高建议行腹部CT或MRI检查，必要时可加做增强CT、肝脏MRI、超声胃镜(endoscopic描(positronemissiontomography-computedtomography,等方式评估可切除性及是否转移，指导肿瘤分期。在一项回顾性研究中，与单独行标准CT方案检查或单独行PET-CT检查相比，在标准CT方案检查后再使用PET-CT检测，可获得更高的检测准确性[8]。所以对于出现远处转移的胰腺癌患者，可在标准CT检查后加做PET-CT,但其不能替代高质量的增强CT。此外，在新辅助治疗开始前和治疗后，都可进行PET-CT扫描，用来评估疗效并重新分期。多学科综合治疗协作组(multidisciplinarytreatment,MDT)模式应作为核心理念贯穿胰腺癌诊疗的全过程。新版指南强调实验室检查对于有重大意义，除了CA19-9、CEA、CA125等常用肿瘤标志物外，血清学标志物如DU-PAN-2、外泌体、外周血micorRNA、ctRN也表现出一定的临床价值，但尚需高质量临床证据证实[9,10,11]。其中胆道感染、胆管炎、胆管梗阻、胰腺炎中，CA19-9也会高表达[12]。以目前在胰腺癌诊断中具有一定局限性[13]。胰腺癌、交界可切除胰腺癌、局部进展期胰腺癌[14](表1),并根据上述分类制定具体治疗方案。对于可切除胰腺癌患者，应首选手术治疗[15]。胰腺癌的手术目标包括者获得治愈机会和长期生存的唯一有效方法[14]。(一)可切除性胰腺癌的治疗低和重度疼痛)的可切除胰腺癌可在术前先行新辅助治疗(neoadjuvanttherapy,NAT)[16],推荐方案为FOLFIRINOX或改良FOLFIRINOX方案，吉西他滨联合白蛋白结合紫杉醇方案(AG方案)也在推荐方案之列。其中FOLFIRINOX和改良FOLFIRINOX方案仅限于适用于美国东0~1分的患者。对于BRCA1/2或PALB2基因突变的患者，推荐方案为来进一步揭示NAT在胰腺癌患者诊疗过程中起到的相关作用。(二)交界可切除胰腺癌的治疗此类患者术前均应完成高质量、完整分期的经过MDT专家团队共同讨论后拟定患者下一步诊疗计划。同时，对于临并尽可能达到R。切除。NAT治疗可降低肿瘤分期，提高R。切除率。在两项回顾性研究中指出，31%~35%完成NAT的交界性可切除胰腺癌患者手术后达到Ro切除[17,18]。(三)术后辅助治疗指南强调，即使是R。切除，胰腺癌的复发率也很高。因此，对于所有手移证据的前提下，根据患者术后的身体恢复在MDT专家团队讨论后共同决定患者的辅助治疗方案。生存期和提高生活质量。二者在功能状态评分(performancestaPS评分)基础上进行全身治疗。PS分级分为良好(0~1分)、中等(2分)和较差(3~4分)。对于局部晚期/转移性胰腺癌患者的一线全身治疗方案中的首选方案和其他推荐方案较上一版并无改动，但是对在PS评分良好(0~1分)、中等PS评分(2分)局部晚期胰腺癌患者的一线治疗方案中，以及PS评分较差(3分)的转移性胰腺癌的一线全身治疗方激酶(NTRK)基因融合阳性等。瑞普替尼是是新一代ROS1、pan-TRK和ALK等融合基因阳性的酪氨酸激酶抑制剂(TKI),也是NTRK基因融合阳性局部晚期或转移性实体瘤的新型TKI,克服了由于ROS1、NTRK1-3和ALK参与的获得性溶剂前突变引起的耐药[19,20]。这种药物旨在提高肿瘤症状缓解率并延长缓解时间，并具有良好的颅内活性，是首款获批用于ROS1融合基因阳性非小细胞型肺癌(non-small-celllungcancer,NSCLC)患者的新一代TKI疗法[21]。2024年6月13日，美国食品药品监督管理局(FDA)加速批准瑞普替尼用于12岁及调节激酶开关和激活环，从而广泛抑制KIT和PDGFRa突变激酶。瑞普替尼抑制参与GIST的外显子9、11、13、14、17和18中的起始和继发性KIT突变，以及参与SM的主要外显子17D816V突变。瑞普替尼还抑制GIST子集有关的外显子12、14和18中的主要PDGFRa突变，包与转移，进而改善患者的预后。2023年的TRIDENT-1试验表明[22],objectiveresponserate,cORR)分别为58%、50%,中位生存期仍五、局部进展期/转移性胰腺癌的复发及后续处理的基因发生了异常融合，导致TRK蛋白异常、持续活跃，最终造成细胞的癌变，其包括NTRK1、NTRK2和(1)NTRK基因具有广谱性，其广泛存在于多个癌种中。一项针对中国NSCLC、结直肠癌等多种癌种中均发现了NTRK基因融合[24,25]。(2)NTRK基因融合非常罕见，有研究检测了10194例中国实体瘤患者，结果显示仅有40例具有NTRK基因融合[26]。但针对NTRK基因融合的使用TRK抑制剂进行治疗。其中，第一代TRK抑制剂如恩曲替尼或拉罗第二代TRK抑制剂瑞普替尼由于其独特的分子结构，不易发生耐药，而且对于之前经过TRK抑制剂治疗过的患者，cORR可达60%[22]。上述研究表明瑞普替尼不仅是NTRK融合基因阳性的恶性肿瘤的有效治疗选择，甚至还包括那些对TRK抑制剂具有耐药性的恶性肿瘤患者。综上展的情况下，NTRK基因融合阳性的PS评分0~1分和PS评分3~4分的胰腺癌患者，首选瑞普替尼。NTRK基因融合阳性的PS评分2分的胰腺痛或其他肿瘤性相关表现，指南建议应采取对应的姑息治疗措施相对应。例如胰腺癌晚期患者伴胆道梗阻时，特别是预新版指南主要更新在以下方面：(1)重视基因检测在胰腺癌诊治过程中的地位，并对各类胰腺癌患者给予精准治疗；(2)瑞普替尼的临床价值得